요양일부승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구단25302,1심-대법원,2015두1144,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2012. 8. 30. 원고에게 한 "제5-6-7번 경추간 추간판탈출증"에 대한 요양불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)의 단기계약직 근로자로서 2012. 7. 1.부터 ○○○○ 공사현장에서 용접 및 배관공으로 근무하던 중, 2012. 7. 28. 13:00경 공구통에서 장갑을 꺼내려고 돌아서다가 용접선이 바닥에 있는 것을 발견하지 못하고 용접선에 걸려 앞으로 넘어지면서 바닥에 적재되어 있던 파이프에 머리 부분을 부딪히는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다. 원고는 이 사건 사고로 "제5-6-7번 경추간 추간판탈출증, 경추부 염좌"의 상병을 입었다고 주장하며 2012. 8. 13. 요양급여신청을 하였다.나. 그러자 피고는 2012. 8. 30. '경추부 염좌'에 대하여는 요양을 승인하였으나 '제5-6-7번 경추간 추간판탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여는 퇴행성의 골극 형성 등이 관찰되어 퇴행성 변화에 의한 기존질환으로 판단된다는 이유로 불승인 처분(이하 위 처분 중 이 사건 상병에 대한 불승인처분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 30년간 일용직 근로자(용접공)로 근무하면서 경추에 무리가 가는 불안정한 자세 및 장시간 고정된 자세로 힘든 작업을 반복적으로 하였으며, 위 공사현장 곳곳에 존재하는 위험한 상황 때문에 이 사건 사고를 당한 이후 이 사건 상병이 발병하였다. 따라서 원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 발생한 것으로 보아야 하고, 설령 원고에게 퇴행성 병변이 있다고 하더라도 이 사건 상병은 근골격계에 부담을 주는 작업에 의해 기존질환이 자연적인 경과 이상으로 악화되어 발병한 것으로 보아야 하므로, 어느 모로 보나 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 원고의 근로내용, 치료경위 등- 1960. 5. 소생인 원고는 1981. 7.경부터 이 사건 사고 발생일인 2012. 7. 28.까지 국내외 여러 건설현장에서 비연속적으로 용접공(welder)으로 일하며 배관용접 업무 등을 해왔으며, 고용보험 피보험자 가입내역은 1995. 7. 1.부터 확인된다. 원고가 이와 다른 직업을 영위하였다고 볼 만한 자료는 없다.- 원고는 건설현장에서 철골공사 및 배관공사 등의 기초공사를 마친 상태에서 배관 사이의 이음새를 찾아 알곤용접하는 작업을 주로 수행하였다. 그 작업 내용을 보면, 알곤용접은 용접시 발생하는 아크의 강도가 일반용접보다 강하며, 약 1,000~1,500°C의 고온상태에서 작업이 이루어지므로 작업시 머리에 용접면(약 300g)을 착용해야 하고, 또한 기초공사만 한 상태라 높은 곳에서 작업해야 하는 경우에는 약 21kg의 안전벨트(안전고리, 용접봉, 작업공구 포함)를 장착해야 한다.- 원고가 건설현장에서 용접만 하는 시간은 하루 약 4~5시간이며, 그 외 시간에는 용접 준비작업, 사상 및 취부를 한다. 배관 굵기에 따라 한 용접작업에 5~10분이 소요되며, 30~40분이 소요되기도 한다. 10분 소요 작업을 할 경우 아래에서 위로 용접(2~3분), 위에서 아래로 용접(2~3분), 옆으로 들어서 용접(5~6분)을 하게 된다. 위와 같은 용접 작업은 배관 사이의 좁은 공간에서 고개를 젖히거나 목을 비튼 자세를 유지한 채 같은 동작을 반복하며 이루어지는 경우가 많다.- 이 사건 사고 당시 작업현장에서는 평일 3, 4일은 오전 8시부터 오후 9시까지 야간작업을 하였을 뿐 아니라 주 1회 철야작업도 하였다.- 원고가 이 사건 사고 직후 목을 움켜쥐고 구조물에 기대어 있는 것을 동료 근로자가 목격하였고, 원고는 퇴근한 이후 증상이 심해지자 상사에게 보고하고 ○○엔지니어링 캠프 응급실에서 처방을 받았으나 호전되지 않아 2012. 8. 1. 귀국하였다. 원고는 귀국 이후 ○○○○병원에 내원하여 이 사건 상병 진단을 받은 뒤 2012. 8. 6. 경추 제5-6번간 인공디스크 삽입술, 경추 제6-7번간 유합술을 받기에 이르렀다.2) 원고의 건강보험 요양급여내역 중 목, 어깨 부위와 관련된 내역일자상병의료기관2003. 4. 8.기혈응체견비통○○한의원2003. 4. 10.기혈응체견비통○○한의원2004. 2. 25.상세불명의 반응성 관절병증-어깨부위○○가정의원2004. 3. 4.견부상근○○한의원2006. 9. 22.담음견비통○○○한의원2007. 11. 23.한성견비통○○○한의원2007. 12. 15.담음견비통○○○한의원2007. 12. 20.담음견비통○○○한의원2007. 12. 21.항강증○○한의원2008. 7. 25.항강증○○한의원2008. 7. 28.항강증○○한의원2009. 11. 23.항강증○○한의원2010. 11. 29.목뼈의 염좌 및 긴장○○한의원2010. 12. 1.목뼈의 염좌 및 긴장○○한의원2010. 12. 3.목뼈의 염좌 및 긴장○○한의원2011. 7. 25.목뼈의 염좌 및 긴장○○한의원2011. 8. 26.근긴장-어깨 부위○○○한의원2011. 8. 27.근긴장-어깨 부위○○○한의원2011. 8. 29.근긴장-어깨 부위○○○한의원2012. 5. 7.목뼈의 염좌 및 긴장○○한의원2012. 5. 8.근긴장-어깨부위○○○한의원2012. 5. 10.근긴장-어깨부위○○○한의원2012. 5. 12.근긴장-어깨부위○○○한의원2012. 5. 14.근긴장-어깨부위○○○한의원2012. 5. 15.근긴장-어깨부위○○○한의원3) 의학적 소견가) 원고 주치의 소견(○○○○ 병원 2012. 8. 3.자 초진소견서, 제1심 법원의 ○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과)- 퇴행성 추간판탈출증은 수핵과 섬유륜이 퇴행성 변화(수분이 감소하면서 수핵과 섬유륜이 딱딱해짐)와 함께 후방으로 밀려나와 신경을 압박하는 것이고, 외상에 의한 파열성 추간판탈출증은 섬유륜이 파열되면서 수핵이 빠져나와 신경근이나 경막낭을 압박하는 경우임.- 원고 초진 당시 외상 후에 생긴 파열성 디스크로 인한 신경압박소견으로 응급수술이 필요한 상태였음.- 수술시 섬유륜이 파열되면서 찢어진 틈으로 수핵이 빠져 나와서 신경근을 압박하고 있어서 외상에 의한 파열로 판단하였으며 이를 수술 시야에서 직접 확인하였음.- 원고의 직업력 상 퇴행성 추간판탈출증이 원고의 직업과 연관이 있을 것으로 추정함. 그러나 다른 직업에 비하여 발생 가능성이 높은지에 대하여는 정확한 근거 및 연구 데이터를 제시할 수는 없음.- 원고에게 수술이 필요했던 이유는 파열된 디스크가 신경을 압박하면서 원고의 양측 상지에 신경학적 결손(운동마비 및 감각마비)의 소견이 보였고 이는 수술적응증이 되는 경우임. 즉 업무 중의 사고로 신경학적 증상이 발생하였음.- 원고의 과거력상 이 사건 사고 전에는 일상생활 및 업무능력에 문제가 없었으며, 이 사건 사고 직후 원고가 내원했을 당시 증상 및 신경학적 결손을 고려하여 이 사건 사고로 인한 외상 기여도를 80%로 판정하였음.- 결론적으로 원고는 30년 간의 업무로 인하여 퇴행성 추간판탈출증이 있는 상태에서 알제리 공사현장에서의 외상 후 파열성 디스크가 생겨 신경을 압박하면서 수술을 받은 경우로 판단됨.나) 이 사건 처분 당시 피고 자문의 소견- MRI상 퇴행성 골극 형성 및 추간판 탈출증 소견 보이는 상태로, 이러한 소견은 본인의 기존질환으로 판단됨. 경추부 염좌는 타당.다) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과(○○대학교 ○○병원 신경외과)- 이 사건 사고 후 원고의 영상학적 검사 소견은 경추 제5-6번간 골극형성 및 추간판탈출, 경추 제6-7번간 골극형성, 추체 변성 및 추간판 탈출임- 원고의 내원 당시 기록상 수상 후 발생한 경부 및 어깨 통증, 상지 근력저하, 이질통이 관찰됨. 이는 신경학적 응급 수술이 필요한 상태로 판단되며 당시 시행한 MRI상 골극 형성을 동반한 퇴행성 경추 제5-6번 및 제6-7번 간 디스크의 척수강 압박소견이 뚜렷함. 해당 분절에 대한 진단 및 수술 결정은 적절하였던 것으로 사료됨. 단 '외상 후에 생긴 파열성 디스크'라는 소견은 MRI로 판정하기에는 이견이 있을 수 있음.- 수술 소견상 퇴행성 변화인 골극과 외상으로 발생하였을 것으로 보이는 탈출된 디스크조각이 같이 있었음이 기술되어 있으며, 이는 MRI 소견과는 상이하지만 퇴행성 질환과 외상성 급성 질환이 병합되었음을 시사함.- 원고의 추간판 탈출증은 MRI 소견을 바탕으로 퇴행성 병변으로 판단됨. 급성으로 신경학적 증상이 나타난 것은 외상으로 추간판 탈출이 신경을 압박한 것이 아니라, 퇴행성 병변으로 척수강이나 신경강이 좁아진 상태에서 외상에 의해 신경조직이 손상 받았기 때문이라고 판단됨. 통상 퇴행성 병변을 가지고 있는 환자는 외상에 의한 신경 손상의 확률이나 빈도가 퇴행성 변화가 없는 환자에 비해 높음.- 이 사건 사고 이전의 경추 MRI나 진료기록이 없어 확신할 수는 없으나 용접업무로 인해 퇴행성 변화가 가속화되었을 개연성은 있는 것으로 사료됨. 단 이는 업무 강도나 빈도를 평가하여 골격 유해요인을 정확히 평가해야 추론할 수 있을 것으로 판단됨.- 원고는 경추의 퇴행성 추간판탈출증이라는 기왕증을 가지고 있던 중 외상으로 신경 조직에 직접적인 충격이 가해진 것으로 판단되며, 외상으로 디스크가 돌출된 것으로 판단하기에는 영상 소견이 불충분함. 원고는 퇴행성 병변의 자연적인 경과에 기인하지 않고 외상에 의해 급성 신경학적 증상이 발생하여 수술을 받게 되었음.라) 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과- MRI 소견상 이 사건 사고 발생 이전부터 퇴행성 병변(척수강 및 신경강 협착)이 존재함.- 원고의 작업력이 경추부 퇴행성 변화에 영향을 줄 수 있으나 영향을 미친 정도는 신경외과 영역이 아니므로 정확한 답변이 불가능함.- 수술 전 MRI상으로는 퇴행성 병변의 소견을 보이고 외상에 의해 발생한 추간판 수핵 탈출증의 소견은 없었으나, 수술기록지에는 외상으로 발생한 것으로 보이는 탈출된 디스크조각이 언급되어 있음- 진료기록에 의하면 외상 후 신경학적 증상이 발생하였으며 외상 후 수술이 필요한 상태가 되었음.- 원고의 상태를 종합하면 퇴행성 병변으로 척추강 및 신경강이 좁아진 상태에서 넘어지는 사고로 신경학적 증상이 발현되어 수술받은 것으로 사료됨.마) 이 법원의 ○○대학교병원장(산업의학과)에 대한 진료기록감정촉탁결과- 경추부의 퇴행성 변화는 연령증가에 의한 자연적 노화현상뿐 아니라, 근골격계를 과사용하여 발생하는 몸의 형태적, 기능적 이상으로 발생할 수 있음. 육체적 과부하, 반복동작, 부적절한 자세는 퇴행성 경추 질환을 가속화할 수 있음.- 원고의 업무는 산업재해보상보험법 시행령 [별표3] 2. 근골격계 질병 가.항의 신체부담업무 중 '3) 부적절한 자세를 유지해야 하는 업무', 산업안전보건법 관계법령에 따라 고용노동부장관이 고시한 근골격계부담작업 중 '지지되지 않은 상태이기나 임의로 자세를 바꿀 수 없는 조건에서 하루에 총 2시간 이상 목이나 허리를 구부리거나 트는 상태에서 이루어지는 작업'에 각 해당함.- 영상검사로 원고 연령에 비해 퇴행성 변화가 빠르게 진행되었다 판단하기는 어려우나, 원고의 작업력상 그러하였을 가능성이 있음.- 수술소견상 심한 척추증과 골극이 있어 퇴행성 질환이 존재하며, 디스크 파열 소견이 있어 퇴행성 질환과 외상에 의한 급성질환이 병합되어 있는 것으로 판단됨.- 원고는 오랜 기간 부자연스러운 자세에서 용접작업을 수행한 결과 나이에 비해 심각한 퇴행성 척추질환이유발되었을 가능성이 있으며, 이 사건 수술이 시행된 이유는 의무기록상 외상으로 인한 디스크 파열로 급성으로 신경학적 증상이 발생하였기 때문일 가능성이 가장 높음.- 이 사건 사고 이전에는 수술이 필요할 정도의 병변을 의심할 소견은 없음.4) 경추간판 질환과 직업병에 대한 관련 연구결과- 역학적 연구에서 경추간판의 퇴행성 질환 발생률이 높은 업종/작업은 벌목작업, 중공업, 건설업 근로자 등이고, 특히 부적절한 작업 자세를 유지하는 치과의사 등의 직업군에서 발생률이 높았으며, 그 작업이 경추간판 질환 발생 위험률에 기여한 분율은 약 75~81%로 보고되었음.- 경추부 질환의 작업적 위험요인은 반복작업, 장시간 20°이상의 목의 굽힘, 정적 부하, 진동, 작업시간 등이 있으며, 목 부위의 근육피로를 유발하는 부적절한 작업자세는 '회전, 20°이상 옆으로 굽히거나 앞 또는 뒤로 숙이거나 젖히는 자세'가 보고됨.-'머리 위의 조립(용접, 페인팅, 자동차수리)'은 근골격계 질환 발생 가능성이 높은 작업으로 보고되었으며, 위 작업의 위험요인은 '지속적으로 팔을 들어올리는 자세, 어깨보다 높은 손의 자세'임.[인정근거] 앞서 든 증거, 갑 제3 내지 6, 8 내지 18, 20, 21호증(가지번호 포함), 을 제1호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 작업동영상 CD에 대한 검증 결과, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 제1심 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결, 대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 참조).위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 본다. 앞서 본 사실관계와 증거에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 여러 사정을 종합하여 보면, 이 사건 상병이 원고의 기존 질병이라 하더라도 이 사건 사고로 인한 충격으로 자연적인 진행경과를 넘어서 바로 적극적 치료를 하지 않으면 안 될 정도로 급격히 악화되었다고 봄이 타당하므로, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다 판단된다. 이와 다른 전제에서한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.1) 원고는 약 30여 년 동안 주로 용접공(welder)으로 일하며 배관용접 업무 등을 수행한 것으로 보인다. 그 과정에서 계약직 근로자인 원고로서는 불가피하게 국내외의 여러 건설현장 등에서 비정규직으로 근무할 수밖에 없는 여건이었는데, 고용보험 피보험자 가입내역(1995년 이후 고용상황) 등에 비추어 이와 다른 직업을 영위하였다고 볼 만한 자료는 확인되지 않는다.2) 이와 같이 원고가 장기간 수행하였던 업무는 앞서 사실관계에서 보듯이 좁은 공간에서 장비를 착용하고 경추에 무리가 가는 불안정한 자세 또는 고정된 자세(머리를 뒤로 젖히고 팔을 위로 뻗는 자세, 머리를 숙이거나 목을 옆으로 비튼 자세 등)로 반복적으로 배관용접 등을 하는 경우가 많았던 것으로 보인다.3) 위와 같은 업무의 성격과 내용, 강도와 시간, 근무 장소와 환경 등을 고려할 때 원고의 업무는 목 부위 등에 상당한 근육피로 등을 유발하는 것으로 보인다. 원고는 이와 같이 열악한 상황에서 용접업무 등을 수행하다가 이 사건 사고를 당하였는데, 그 직후 상지 근력저하, 이질통 등 신경학적 소견을 보여 이 사건 상병으로 수술까지 받게 되었고, 이와 관련하여 진료기록 감정의사들은 이 사건 사고 후 원고에게 수술이 필요할 정도의 병변이 나타났다는 의학적 소견을 제시한 바 있다. 비록 원고가 이 사건 사고 발생 전에 목뼈의 염좌, 목이나 어깨 부위 통증으로 수회 진료받은 것은 사실이나, 그 부위와 내용 등에 비추어 원고의 일상생활이나 근무 등에 지장이 없을 정도로 보일 뿐만 아니라 원고가 수행한 업무와 무관하다고 단정하기도 어렵다.4) 여기에 덧붙여, 이 사건 상병과 관련된 아래의 여러 의학적 소견들을 앞서 본 원고의 작업 내용과 기간, 빈도와 강도, 이 사건 상병의 발생 경위와 치료 경과, 원고의 건강상태와 연령 등에 비추어 보면, 이 사건 상병이 원고의 업무와 관련 없이 퇴행성 병변에 의하여만 발생 또는 악화되었다고 보기 어려우며, 위와 같이 누적된 용접업무 등으로 원고의 퇴행성 변화가 자연적인 진행경과 이상으로 빨리 진행되어 오던 중 이 사건 사고로 그 악화의 정도가 심화된 것으로 봄이 상당하다.① 원고의 수술부위를 직접 확인한 원고 주치의의 수술 기록에서는 외상으로 발생 하였을 것으로 보이는 파열된 디스크조각이 확인된다는 소견을 밝혔고, 제1심 및 이 법원의 진료기록 감정의사 모두 원고의 작업력으로 인해 퇴행성 변화가 빠르게 진행되었을 가능성이 있다고 보고 있으며, 또한 제1심 법원의 진료기록 감정의사는 일반적으로 원고와 같이 퇴행성 병변을 가지고 있는 환자는 외상에 의한 신경손상의 확률이나 빈도가 퇴행성 변화가 없는 환자에 비해 높다는 소견을 제시하였다(한편 제1심 법원의 진료기록 감정의사는 수술 전 MRI 소견만으로는 '외상 후에 생긴 파열성 디스크'라고 판정하기 어렵다고 보고 이 사건 상병을 퇴행성 병변으로 보면서도, 신경강이 좁아져 있던 상태에서 외상으로 신경조직이 손상된 것으로 판단하고 있는 점 등에 비추어 위 감정의사도 이 사건 상병이 원고의 경추부 퇴행성 병변의 자연적인 경과에 의하여서만 발생한 것으로 단정하지는 않은 것으로 보인다).② 일반적으로 근골격계질환은 특정 신체부위에 부담을 주는 업무로 그 업무와 관련이 있는 근육, 인대, 힘줄, 추간판, 연골, 뼈 또는 이와 관련된 신경 및 혈관에 미세한 손상이 누적되어 통증이나 기능 저하가 초래되는 급성 또는 만성질환으로 인식되고 있다[뇌혈관질환 또는 심장질환 및 근골격계질환의 업무상 질병 인정 여부 결정에 필요한 사항(노동부고시 제2009-38호, 2009. 9. 25.) 참조]. 이와 관련하여 이 법원의 진료기록 감정의사는, 경추부의 퇴행성 변화는 연령증가에 의한 자연적 노화현상뿐 아니라, 근골격계를 과다하게 사용하여 발생하는 몸의 형태적, 기능적 이상으로 발생할 수 있으며, 원고가 수행한 용접작업은 지속적으로 목을 굽히거나 비튼 자세로 수행하므로 경추부 근골격계에 부담을 주는 작업에 해당한다는 취지의 의학적 소견을 제시하기도 하였다.3. 결론이 사건 처분은 위법하므로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 받아들여져야 한다. 이와 결론을 달리한 제1심 판결을 취소하고, 이 사건 처분을 취소한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2