요양불승인처분취소청구

【연관판결】인천지방법원,2012구단2471,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012, 10. 8. 원고에게 한 요양급여지급거부처분을 취소한다.【이유】1. 인정사실가. 원고의 발목 부상1) 원고는 1984. 9. 18.부터 인천 북구 북성동1가 이하생략에 있는 ○○산업 주식회사(이하 '○○산업'이라 한다)에서 직원으로 근무하고 있다,2) 원고는 2010. 4. 2. 13:40경 ○○산업의 ○○공장 근처 화단에서 쌓여있는 폐목재를 정리하는 작업을 하다가 수풀에 덮여 잘 보이지 않는 배수구 홈에 오른쪽 발이 끼어 중심을 잃고 넘어지면서 오른쪽 발목을 접질렸다(이하 '이 사건 사고'라 한다).3) 원고가 2010. 4. 2.부터 4. 7.까지 인천 남구 용현동 이하생략에 있는 ○○한의원 (한의사 소외1)에서 오른쪽 발목의 염좌 및 간장으로 치료를 받았다{갑 제7호 ○○ 한의원 한의사 소외1 작성의 진료부)에는 원고가 2010. 4. 3. 왼쪽 발목에 대해서도 통증을 호소한 것으로 기재되어 있으나, 을 제6, 14호 증의 각 기재, 당심 법원의 ○○ 한의원에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지에 의하면 위 기재는 2012. 3. 5. 원고의 요청으로 사후에 추가된 것임을 알 수 있다}.4) 원고가 2010. 4. 25. 인천 동구 송림2동 이하생략에 있는 ○○한의원(한의사 소외2) 에서 오른쪽 발목의 염좌 및 긴장으로 치료를 받았다.5) 원고가 2010. 5. 16.부터 7. 19.까지 인천 동구 화평동 이하생략에 있는 ○○의원(의사 소외3)에서 오른쪽 발목관절의 염좌 및 외상성 관절염으로 치료를 받았다.6) 원고가 2010. 7. 29. 인천 서구 석남동 이하생략에 있는 ○○병원(의사 소외4)에서 양쪽 발목관절에 MRI 촬영을 한 다음 양쪽 발목관절의 활막열으로 진단을 받고 치료를 받았다.7) 원고가 2010. 10. 1.부터 10. 12.까지 인천 중구 율목동 이하생략에 있는 ○○○○병원 (의사 소외5)에서 양쪽 발목관절의 활액막염 등으로 치료를 받았다.8) 원고가 2010. 10. 15.부터 12. 11.까지 및 2011. 2. 22.부터 2. 28.까지 인천 동구 송림2동 이하생략에 있는 ○○한의원(한의사 소외2)에서 양쪽 발목관절의 염좌 및 간장 등으로 치료를 받았다.9) 원고가 2011. 8. 20.부터 2012. 3. 31.까지 인천 중구 율목동 이하생략에 있는 ○○○○병원(의사 소외5)에서 양쪽 발목관절의 활액막염, 양쪽 발목관절의 연골 골절 및 박리성 연골염 등으로 치료를 받았는데, 2011. 8. 20. 오른쪽 발목관절에 MRI 촬영을 하였고 2011. 8. 22. 왼쪽 발목관절에 촬영을 하였으며, 2011. 9 1. 오른쪽 발목관 절의 연골 미세절골 수술을 받았고 2011. 9. 8. 왼쪽 발목관절의 연골 미세절골 수술을 받았다.나. 원고의 2011. 9. 23. 요양급여 신청1) 원고가 2011. 9. 23.「이 사건 사고로 인하여 오른쪽 발목관절의 연골 골절이 발생하였고 이로 인하여 왼쪽 발목을 무리한 결과 왼쪽 발목관절의 연골 골절도 발생하였다」고 주장하면서 피고에게 양쪽 발목관절의 연골 골절에 대한 요양급여의 지급을 신청하였다.2) 피고는 2011. 10, 20, 오른쪽 발목관절의 연골 골절에 대하여는 요양급여를 지급하고 왼쪽 발목관절의 연골 골절에 대하여는 요양급여를 지급하지 않기로 결정하였다.3) 원고가 2010. 10. 21. 왼쪽 발목관절의 연골 골절에 대한 요양급여지급거부처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였는데, 피고는 2011. 12. 16. 이를 기각하는 결정을 하였다.4) 원고가 그 무렵 다시 흰쪽 발목관절의 연골 골절에 대한 요양급여지급거부처분의 취소를 구하는 재심사청구를 하였는데, 산업재해보상보험재심사위원회는 2012. 2. 3.이를 기각하는 결정을 하였다.다. 원고의 2012. 8. 31. 요양급여 신청1) 원고가 2012. 8. 31.「이 사건 사고로 오른쪽 발목을 다친 후 왼쪽 발목에 주로 체중을 실은 상태에서 발목에 부담을 주는 업무를 하여 원쪽 발목관절의 연골 골절이 발생하였다」고 주장하면서 피고에게 왼쪽 발목관절의 연골 골절에 대한 요양급여의 지급을 다시 신청하였다.2) 피고는 2012. 10. 8.「원고의 왼쪽 발목관절의 연골이 골절된 상태라고 할 수 없고 가사 그렇다고 하더라도 발목에 부담을 주는 업무를 하였다고 인정할 자료가 부족하여 업무로 인하여 위 상병이 발생하였다고 할 수 없다」는 이유로 요양급여의 지급을 거부하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).3) 원고가 2012. 12. 4. 이 사건 처분의 취소를 구하는 이 사건 소송을 제기하였다.라. 원고의 발목 상태 및 원인에 대한 전문가의 의견 제1심 법원의 감정촉탁에 따라 원고의 흰쪽 발목관절 연골의 상태 및 원인을 감청한 ○○○○협회는 다음과 같은 의견을 제시하였다① ○○병원에서 촬영한 원고의 왼쪽 발목관절 MRI 영상을 판독한 결과 연골 골절을 확인할 수 있는 소견이 발견되지 않았다. 연골 골절이 있다고 하기 위해서는 골수 부종이나 연골의 결손이 관찰되어야 하는데, 위 MRI 영상에서는 이를 관찰할 수 없었다.② ○○○○병원에서 원고의 원쪽 발목관절 연골 미세절골 수술을 한 기록에 연골의 일부가 약화, 섬유화 또는 연성화되어 있다고 기재되어 있는데, 이는 퇴행성 발목관절 염증의 초기 증상으로 봄이 타당하다.③ 연골 골절은 대부분 외상으로 인하여 발생하고 장시간의 보행으로 인하여 발생하기는 어렵다.④ 장시간의 보행이나 노동으로 인하여 퇴행성 발목관절 염증이 생길 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 18호 증(가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 을 제1 내지 14호 증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○협희에 대한 감정촉탁결과, 당심 법원의 ○○한의원에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 및 판단가. 원고의 주장원고의 주장은 다음과 같다.1) 원고가 선창산업에서 하루 7킬로미터 이상을 걸으면서 재고를 관리하는 등 장기간 동안 발목에 부담을 주는 업무를 함으로 인하여 또는 이 사건 사고로 인하여 왼쪽 발목관절의 연골 골절이 발생하였다.2) 따라서 피고는 이에 대한 요양급여를 지급하여야 하고 이를 거부한 이 사건 처분은 위법하며 취소되어야 한다.나. 판단1) 원고의 왼쪽 발목관절 연골이 골절된 상태인지 여부 연골 골절이 있다고 하기 위해서는 골수부종이나 연골의 결손이 관찰되어야 하는데, 원고의 왼쪽 발목관절 MRI 영상에 골수부종이나 연골의 결손이 관찰되지 않았으므로 왼쪽 발목관절 연골이 골절된 상태라고 할 수 없다.다만 원고의 원쪽 발목관절 연골이 약화, 섬유화 또는 연성화 되어 있으므로 왼쪽 발목관절 연골에 염증이 있다고 봄이 타당하다,2) 업무로 인하여 왼쪽 발목관절 연골 염증이 발생하였는지 여부원고가 이 사건 사고로 오른쪽 발목관절 연골이 골절된 후 흰쪽 발목에 주로 체중을 실은 상태에서 발목에 부담을 주는 업무를 함으로 인하여 왼쪽 발목관절 연골에 염증이 발생하였을 가능성을 배제할 수 없다.그러나, 요양급여의 지급을 주장하는 자가 업무와 상병 사이의 인과관계를 증명하여야 하므로 원고는 왼쪽 발목관절 연골에 염증이 발생할 정도로 발목에 부담을 주는 업무를 하였다는 점 및 이로 인하여 왼쪽 발목관절 연골에 염증이 발생하였다는 점을 증명하여야 하는데, 갑 제10, 15, 17, 18호 증(가지번호 포함)의 각 기재 및 영상, 당심 법원의 ○○산업에 대한 사실조희결과만으로는 이를 인정하기에 부족하고 그밖에 이를 인정할 증거가 없다.또한 원고가 이 사건 사고로 인하여 오른쪽 발목을 접질렸을 뿐 왼쪽 발목을 직접 다치지는 않은 점, 원고가 이 사건 사고 후 오른쪽 발목에 대해서만 치료를 받았고 2010. 7. 29.에야 비로소 왼쪽 발목에 대해서도 치료를 받기 시작한 점 등을 종합하여 볼 때, 이 사건 사고로 인하여 왼쪽 발목관절 연골에 염증이 발생하였다고 할 수도 없다.따라서 업무로 인하여 왼쪽 발목관절 연골에 염증이 발생하였다고 할 수 없다.3) 이 사건 처분의 적법 여부원고의 왼쪽 발목관절의 연골이 골절된 상태라고 할 수 없고 가사 그렇다고 하더라도 업무로 인하여 위 상병이 발생하였다고 할 수 없으므로 이를 이유로 요양급여의 지급을 거부한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각하여야 하는데, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2