요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구단23443,1심-대법원,2014두10264,3심【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.피고가 2012. 5. 11. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3 소송총비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항스취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 5. 11, 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가) 원고는 2012. 1. 3. (주)○○○○○○에 입사하여 전기공사 업무를 하던 근로자로서, 『2012. 4. 5. 11:00경 안산시 상록구 사동 소재 ○○○○ 내 가로등 신설 작업 중 3.5톤 크레인 운전을 마치고 차에서 내리다가 떨어지는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하며, 상병명 '좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절, 좌측 대퇴골 무헐성 괴사'를 진단받았는데, 위 상병은 업무관련성이 있다』 라고 주장하면서 2012. 4. 10. 피고에게 요양신청을 하였다.나) 피고는 2012. 5. 11.『좌측 대퇴골 무혈성 괴사는 원고의 기저질환이고, 좌측 대퇴골 대퇴골누 경부 골절은 위 기저질환인 대퇴골 무혈성 괴사에 의한 병적 골절로서 재해와의 인과관계가 없다』는 의학적 소견에 따라 원고의 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.다) 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2012. 7. 4. 기각되었다.[인정근거]다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1, 2호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재2. 주장 및 판단가. 원고의 주장좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절은 이 사건 재해로 인한 충격으로 발생한 것이므로 위 상병은 업무와 상당인과관계가 있음에도 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다(원고는 제1심에서 이 사건 상병 전부에 대한 요양불승인처분 전체의 취소를 구하였으나 이 법원에 이르러 이 사건 처분 중 좌측 대퇴골 대퇴골두 경무 골절 부분만을 다투고 있고 좌측 대퇴골 무혈성 괴사부분에 대해서는 다투지 않는다고 하면서 별다른 주장을 하지 않고 있다).나. 인정사실1) 원고의 과거 병력 등○ 이 사건 재해발생 전 건강보험 수진내역 상 다음과 같은 진료내역이 확인된다.- 2011. 5, 11. ○○신경외과의원 상세불명의 둔부부위의 염좌 및 긴장'- 2011. 7. 4. ○○○ 재활의학과의원 진료차트 내용 'Lt hip(lax) pain…'- 2011. 9. 19. ~ 2011. 9. 21. ○○신경외과의원 '기타 활막염 및 건초열, 골반 부위 및 허벅지' 2회 진료○ 원고가 진료 받은 ○○○○병원에서 2012. 4 5. 오전 11:19 기록된 응급실 초진기록지에는 'pain on hip It-포크레인에서 뛰어내림"이라고 기재되있으며, 같은 병원 간호기록지에는 같은 날 16:00에 ”hx금일 크레인에서 F/D후 입원. LOC(-)"라고 기재 되었고, 그 다음날인 09:00에 "MRI 상에서 양쪽 대퇴골두가 썩어있는 상대로 증상이없이 지금까지 진행하고 있었던 상태라 하며 왼쪽은 이번에 다치면서 골절 소견 있어 수술 필요하며 오른쪽은 아직 수술단계는 아니라 설명함"이라고 기재되었다.2) 의학적 소견 등가) 피고 원 처분기관 자문의 소견① (자문의사 1) 양측 대퇴골두 무혈성 괴사에 의한 병적골절로 질병 진행단계이므로 재해와 무관함.② (자문의사 2) 좌측 대퇴골 무혈성 괴사는 기존질환임. 또한 좌측 대퇴골 대퇴골 두 경부 골절은 어느 정도 외상에 의해 발생되지만, 골절이 이루어진 주원인이 뼈의 병적인 상태인지 또는 외상이 주원인인지가 관건임. 즉 골절이 이루어진 기여도가 병적인 상태가 더 컸다고 사료되어 향후 치료도 기존질환에 대한 치료가 주로 이루어질 것이므로 이 사건 재해와 위 상병을 연관 짓는 것은 부적합한 것으로 사료됨.③ (자문의사 3) MRI 상 양측 대퇴골두 무혈성 괴사와 동반된 좌측 대퇴골두 함몰로 재해이전 x-ray와 비교 후 재판정.나) 피고 본부 자문의- 최초 수상 후 x-ray에서 좌측 대퇴골두에 상당히 진행된 골괴사 소견이 보이며, 이로 인한 골두 함몰이 발생한 경우로 이는 외력에 의한 골절이 아니고 기존질환의 악화로 인해 발생한 것으로 판단되어 이를 불승인함이 타당함.다) 산업재해보상보험심사위원회 심의결과- 원고가 주장하는 재해당일인 2012. 4. 5. 시행한 MRI 상 대퇴골두 함몰은 확인되나, 양측 대퇴골두에서 무혈성 괴사증이 확인되는 점으로 보아 좌측 대퇴골 무혈성 괴사와 재해와의 연관성을 인정하기 어려우며, 대퇴골두 경부골절의 경우 기존질환의 악화에 의한 것으로 판단되므로 재해와의 연관성을 인정하기 어렵다.라) 제1심 진료기록 감정의 (○○대학교 ○○병원 직업환경의학과 전문의)(1) 진료기록감정촉탁 결과(2013. 4. 30)○ 좌측 대퇴골 무혈성 괴사에 대하여- 대퇴골 무혈성 괴사 중 명확한 원인을 찾을 수 있는 경우는 20%에 지나지 않을 정도로 원인이 불분명한 질환임. 선천적인 요인도 관여할 수 있고, 대퇴골 골두로 이르는 혈액순환이 나빠질 수 있는 요인들과 관련이 있다고 알려져 있음.- 상병명 자체가 전체 환례의 80%에서 원인을 찾을 수 없는 질환이기 때문에 업무가 발병에 기여하는 가능성이 50%를 초과한다고 말할 수 없는 상병임.- 원고의 경우 양측성으로 (괴사가) 발생한 것을 보았을 때 업무로 인한 누적 외상성 병변이라고 보기는 어려움. 위 상병 발생에 대한 업무관련성은 낮음.- 오른편에 비해 왼편이 보다 진행된 소견을 보임. 그러나 업무특성상 왼편 고관절만 혹사하여 사용해서 누적 외상을 입었다고 보기에는 근거가 부족함. 또한 사람마다 혈관의 분지와 분포가 양측 대칭이 되는 것은 아니기 때문에 오히려 의학적으로 양측 중 좌측이 더 진행된 데에는 선천적인 혈액순환의 차이가 기여했다고 판단됨. 게다가 대퇴골두의 혈액순환을 담당하는 혈관은 심부 혈관으로 쪼그려 앉는 행위 등으로 인해 압박될 가능성은 낮다고 사료됨.○ 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절에 대하여- 대퇴골 무혈성 괴사가 있는 경우 11-19%에서 외상이 없어도 경부 골절이 합병증으로 나타날 수 있다고 알려져 있음. 이런 경우 '관절강 내 골절소견'을 보이는 경우가 많음. 이와 반대로 골절의 부위가 경부에서도 관절강 바깥에 있는 경우에는 다른 혈관에 의해 혈액순환이 원활히 되는 부위이므로 대퇴골 무혈성 괴사가 원인이 될 확률이 떨어짐.- 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절의 발병원인은 대부분 외력에 의한 부상으로 3m 높이에서 낙상을 입었을 때 충격을 받을 수는 있음. 그러나 골절의 범위가 관절강내 골절인 점, 괴사가 상대적으로 많이 진행된 왼편에 골절이 발생한 점, 대퇴골 무혈성 괴사가 합병되어 있는 점을 고려하면 외상보다도 대퇴골 무혈성 괴사가 기여했을 가능성이 더 크다고 생각됨. 동반된 골절은 대퇴골 무혈성 괴사와 연관되어 호발하는 양상을 보여 업무관련성이 낮다고 판단됨.(2) 사실조회 결과(2013. 8. 14.)○ 2.5m 높이에서 낙하하며 꼬꾸라진 충격은 대퇴골두에 충격을 줄 수 있다고 판단됨. 원고의 좌측 대퇴골두는 평소 무혈성괴사로 보통의 사람보다 매우 취약한 상태였기 때문에 보통의 사람이 견딜 수 있는 낙하의 충격에도 상대적으로 위중한 후유증이 나타날 수 있음. 원고의 추락 재해는 기저질환인 무혈성 괴사의 후유증인 대퇴골두 재해를 기존의 경과보다 앞당겨 발생하게 하는데 기여했다고 사료됨.[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 3 내지 6호증, 을 3 내지 7호증의 각 기재(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 제1심 법원의 ○○대학교○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생과의 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다. 그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2010. 9. 9. 선고 2010두10372 판결, 대법원2000. 6. 9. 선고 2000두1607 판결 등 참조).2) 좌측 대퇴골 무혈성 괴사 부분이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결 이유 제2. 다. 1)항 기재와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.3) 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절 부분앞서 본 사실관계와 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음의 사정을 관련 법리에 비추어 보면, 이 사건 상병 중 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절은 원고의 기존 질환인 좌측 대퇴골 무혈성 괴사로 원고의 좌측 대퇴골두가 약해져있는 상태에서 이 사건 재해가 좌측 대퇴골 대퇴골두 골절을 일으키게 한 일부의 원인이 되어 무혈성 괴사의 후유증인 좌측 대퇴골 대퇴골두 골절을 자연경과 이상으로 급격히 악화시켜 발생한 것으로 봄이 옳다. 따라서 이 사건 상병 중 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절 부분은 이 사건 재해와 인과관계가 인정되므로 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분 중 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절에 대한 요양불승인 처분은 위법하다.가) 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제6호증, 을 제2호증의 1, 을 제7호증의 1, 을 제7호증의 3의 각 기재 또는 영상 및 증인 소외1의 증언에 의하면 원고는 약 2m 높이의 트럭 적재함에서 뛰어내려 좌측 대퇴골두에 상당한 충격을 받은 것으로 인정된다. 이에 어긋나는 을 제8호증의 기재(원고가 크레인 운전 후 운전석에서 내리던 중 다리에 통증을 호소하여 주저앉았다는 내용)는 갑 제4호증의 2의 영상에 의하여 인정되는 사정, 즉 크레인의 운전 장치는 트럭 운전석 밖에 설치되어 있는데 크레인 운전석이 별도로 설치되어 있지 않은 점에 비추어 볼 때 믿을 수 없다.나) 1심 진료기록 감정의는 골절의 부위가 관절강 내인 점을 고려하면 외상보다 대퇴골 무혈성 괴사가 기여할 가능성이 더 높다고 생각한다고 하며 피고 자문의들도 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절의 업무관련성에 대해 부정적인 견해이다. 그러나 원고의 좌측 대퇴골두는 무혈성 괴사로 보통의 사람보다 매우 취약한 상태였기 때문에 보통의 사람이 견딜 수 있는 낙하의 충격에도 상대적으로 위중한 후유증이 나타날 수 있으며, 원고의 추락 재해는 원고의 기저질환인 무혈성괴사의 후유증인 대퇴골두 재해를 기존의 경과보다 앞당겨 발생하게 하는데 기여했다고 사료된다는 것 또한 제1심 진료기록 감정의의 의학적 소견이다 업무관련성에 대해 부정적인 위의 견해들은 원고의 기존질환인 좌측 대퇴골 무혈성 괴사와 이 사건 재해 중 어느 것이 좌측 대퇴골 대퇴골두 골절에 더 기여했는지에 대한 소견으로 보이므로 기존질환이 자연경과 이상으로 악화되어 발생한 골절과 이 사건 재해와의 인과관계 인정을 뒤집기에 부족하다.다) 좌측 대퇴골두 무혈성 괴사가 우측보다 더 현저하였으므로 약해져있던 좌측 대퇴골두 경부에서만 골절이 발생하고 다른 부위에 부상이 없는 것이라고 볼 수 있고, 관절강외보다 혈액순환이 원활하지 않아 무혈성괴사로 약해져있는 관절강 내에 이 사건 재해로 인한 충격으로 골절이 발생할 수 있다고 보인다.라) 대퇴골 무혈성 괴사의 후유증으로 외상없이도 11~19%의 비대퇴골두율로 대퇴골두 경부 골절이 나타날 수 있다는 것이 진료기록 감정의의 의학적 소견이나, 모든 대퇴골 무혈성 괴사가 골절로 발전하는 것은 아니며, 원고는 이 사건 재해 전 특별한 증상이 없다가 이 사건 재해로 인한 충격 이후에 비로소 좌측 대퇴골 대퇴골두 골절이 발생하였다.마) 업무수행 도중에 발생한 이 사건 재해로 원고가 좌측 대퇴골 무혈성 괴사를 넘어서 좌측 대퇴골 대퇴골두 경부 골절이 발현됨으로써 수술까지 한 것이라면 특별한 사정이 없는 한 이 사건 재해로 말미암은 충격으로 원고의 기존 질병이 자연적 경과를 넘어 급격히 악화됨으로써 비로소 골절이 생긴 것으로, 장해급여는 별론으로 하더라도 요양급여가 지급되어야 할 업무상 재해에 해당한다고 볼 여지가 충분하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구 중 좌측 대되골 대퇴골두 경부 골절에 대한 요양불승인처분의 취소를 구하는 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것이다. 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고의 이 부분 항소를 받아들여 제1심 판결 중 이 부분 원고의 패소 부분을 취소하고, 원고에 대한 좌측 대퇴골 무혈성 괴사가 이 사건 재해로 인한 것이 아님을 전제로 한 부분은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 이 부분 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2