보험급여액징수부과처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구합23563,1심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 원고의 청구를 기각한다.3. 소송 총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지피고가 2011. 8. 12. 원고에 대하여 한 1,743,370원의 산업재해보상보험 급여액 징수처분을 취소한다.2. 항소취지주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위원고는 서울 강동구 이하생략)에서 '○○○ ○○○○'라는 상호로 카센타(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)를 운영하고 있다.소외1은 2011. 4. 11.부터 이 사건 사업장에서 종업원으로 근무를 시작하였다.소외1은 2011. 6. 7. 피고에게, 2011. 5. 8. 11:00경 이 사건 사업장에서 카니발 차량의 브레이크 디스크를 교환하기 위해 타이어를 탈착하고자 하였으나 잘 되지 아니하여 힘을 주어 발로 빼려고 하던 중 장갑이 미끄러워 리프트 위로 추락하였고(이하 '이 사건 사고'라 한다) 그로 인해 어깨가 리프트에 부딪혀 좌측 견관절 염좌상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다라는 취지의 산업재해보상보험 요양급여를 신청하였고, 피고로부터 이 사건 상병을 업무상재해로 승인받아 보험급여 3,486,740원을 지급받았다.피고는 2011. 8. 12. 원고에게, 이 사건 사고가 '사업주가 산재보험 성립신고를 게을리한 기간 중에 발생한 재해에 해당한다는 이유로 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료칭수 등에 관한 법률」 제26조 제1항 제1호, 같은 법 시행령 제34조 제1항에 의하여 소외1에게 지급한 보험급여액의 50%인 1,743,370원의 징수처분(이하 이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 갑 1 내지 4호증(가지번호 있는 경우 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장소외1은 2011. 5. 8. 이 사건 사고를 당한 적이 없고, 이 사건 상병은 소외1의 기 왕증에 불과하다. 따라서 이 사건 사고가 산업재해임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 관련 법령 기재와 같다.다. 인정 사실원고는 소외1이 위와 같이 산업재해보상보험 요양급여를 신청할 때, 이 사건 사고가 업무상 재해가 아니라는 이유로 신청서의 사업주란에 날인하지 않았고, 2011. 6. 13. 피고에게, 소외1에 대한 이 사건 사업장의 고용 산재보험 보험관계 성립신고서를 제출하였다.소외2은 이 사건 사고 당시 이 사건 사업장에서 카니발 차량의 부품 교환을 의뢰했던 차주인데, 제1심에서 자신의 차량을 수리하던 내내 지켜보았는데 타이어를 빼는 과정은 물론 앞 라이닝, 앞 드림을 교환하는 과정에서 소외1이 다친 사실이 전혀 없다라는 내용의 사실확인서(갑 2, 5호증)를 각 제출하였으나, 당심에서 증인으로 출석하여 '위 각 사실확인서에 소외1이 다치지 않았다고 기재한 부분의 의미는 처음에 부품 교환이 필요하여 견적을 받았던 10분 정도 및 2시간 정도 집에 다녀온 사이에 수리를 완료한 소외1이 다치는 모습을 보지 못하였다는 것이지 자신이 부품 교환 과정을 내내 지켜본 것이 아니고 원고가 작성해 온 위 각 사실확인서에 원고의 부탁으로 서명과 무인만을 한 것이라고 증언하였다.소외1은 2011. 5. 31. ○○ 정형외과의원에서 초진소견서를 발급받아 피고에게 제출 하였고, 피고는 위 초진소견서를 근거로 이 사건 상병을 업무상재해로 승인하였다. 위 초진소견서에는 '진단명 좌측 견관절 염좌, 상병코드 S434, 통원 예상기간 2011. 5. 31. ~ 2011. 6. 27. 물리치료와 약물가료가 필요할 것으로 사료됨'으로 기재되어 있다.소외1은 2011. 7. 4. 피고측 조사자와의 문답과정에서 '재해 당시 혼자 사업장에서 일을 하여 이 사건 사고를 목격한 사람은 없으며, 며칠 정도 치료를 받으면 괜찮을 것이라는 생각에 재해 당일 그 사실을 사업주에게 얘기하지 않았으나 계속 차도가 없어 회사 근처의 정형외과에 갔더니 의사가 x-ray를 확인하고 염증이 심하니까 팔을 움직 이지 말라고 하면서 팔 고정을 해주었다', '재해가 발생하기 전인 2011. 4. 26. 병원에 간 이유는 스트레스를 많이 받거나 피곤하면 목부터 머리 뒤쪽까지 쭈삣쭈삣하게 아픈데, 당시에도 그러한 증상으로 진료를 받기 위해 사업주의 허락을 받고 통증클리닉에 간 것이고, 그 후 2일 정도 몸이 아파 출근을 하지 못한 이유는 작년에 목부터 머리 뒤쪽까지 아파서 MRI 촬영도 하고 신경치료, 약물치료 등을 받았는데, 스트레스를 많이 받으면 바이러스 때문에 그런 것이라 일주일이나 이주일 정도 진료받고 아플 때마다 가끔 병원에 오면 된다고 하였기 때문에 병원진료를 받기 위해 쉬게된 것이다'라는 취지로 진술하였다.이 사건 사고 무렵 소외1의 요양급여 내용은 아래와 같다일자요양기관명상병명2011. 3. 10.성남 의료소비자 생활협동조합○○한의원근육 긴장, 어깨 부분2011. 5. 9.○○한의원근육 긴장, 어깨 부분2011. 5. 11.○ 정형외과근육둘레띠증후군2011. 5. 30.○ 정형외과근육둘레띠 증후군2011. 6. 20.○ 정형외과근육둘레띠 증후군근육둘레띠증후군은 어깨 관절을 움직이는 큰 근육 4개 중 하나가 손상되어 통증을 유발하는 질병으로서 만성적인 과다사용 등이 그 원인이고, 일회성 사고로 발생될 수는 없다. ○ 정형외과 원장 소외3은 제1심법원의 사실조회에 대하여, 2011. 5. 11. ○ 정형외과에서 소외1을 진료할 당시 '소외1에게 좌측 견관절 동통 증상은 있었으나, 이학적 검사상 특이 소견이 없었고(압통이나 운동범위 제한은 없었음), 팔걸이를 할 정도가 아니었음에도 본인이 요구하여 팔걸이를 주었다, '외상은 없었다고 환자 스스로 문진 시 답변하였고, 진찰소견상 좌측 견관절 운동 범위는 정상이었기 때문에 좌측 견관절 염좌가 아니라 근육둘레띠증후군으로 건강보험공단에 요양급여를 청구하였다'고 진술하였다.[인정 근거] 갑 2, 5 내지 7호증 을 2 내지 6호증의 각 기재 및 영상, 제1심증인 소외1 및 당심증인 소외2의 각 증언, 제1심법원의 ○○○○○○공단 및 ○ 정형외과에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단소외1이 주장하는 이 사건 사고가 실제로 있었는지, 이로 인하여 소외1이 이 사건 상병을 실제로 입었는지 여부에 관하여 살펴본다.먼저, 소외1이 이 사건 사고 이전부터 어깨 근육긴장이나 근육둘레띠증후군 등의 기왕증을 가지고 있었던 점, 이 사건 사고로 외상을 입지 않았고 좌측 견관절 운동범위도 정상이어서 팔걸이가 필요 없었음에도 의사에게 팔걸이를 요구한 점, 이 사건 사고 직후인 2011. 5. 11. ○ 정형외과에서 진료받을 때에도 이 사건 사고에 관한 언급이 없다가 2011. 5. 31.에 이르러 다른 병원에서 이 사건 상병으로 4주의 진단을 받아 피고에게 요양급여 신청을 한 점 등에 비추어 볼 때, 소외1이 실제로 이 사건 사고를 당하였는지에 관하여 다소 의문이 들기도 한다.그러나 위 인정 사실과 위 각 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 고려해 보면, 위에서 본 다소의 의문에도 불구하고, 소외1은 이 사건 사고로 인하여 실제로 이 사건 상병을 입었다고 봄이 상당하다.① 제1심은 소외2이 제출한 위 각 사실확인서의 내용을 그대로 믿고 소외1의 진술을 배척한 것으로 보이나, 위에서 본 바와 같이 소외2은 당심에 증인으로 출석하여 소외1이 부품을 교환하는 동안 2시간 정도 집에 다녀오느라 그가 차량을 정비하는 과정을 지켜보지 못하였다고 증언함으로써 위 각 사실확인서의 증거가치를 스스로 부인하였다(이에 따라 이 사건 사고를 목격한 사람은 아무도 없다).② 이 사건 사고 경위에 관한 소외1의 진술 중 표현이 매끄럽지 못한 부분이 있으나, 그는 Ⅹ자형 리프트를 이용하여 소외2의 차량을 자신의 허리 높이로 올려놓은 다음, 차량 밑 부분에서 타이어를 탈착하려다가 장갑을 낀 손과 바닥을 지지하고 있던 왼발이 미끄러지면서 뒤로 넘어져, 바닥과 연결되어 있는 리프트에 왼쪽 어깨를 부딪힌 것으로 보인다.③ 소외1에게 기왕증이 있었던 것은 사실이나, 근육둘레띠증후군은 일회성 사고로 발생할 수 있는 병이 아니며, 이 사건 상병은 근육둘레띠증후군에 비하여 상대적으로 가벼운 병으로서 외상이 없더라도 생길 수 있고, 본인이 느끼는 통증 정도에 따라 팔 걸이를 요구할 수도 있을 것으로 보인다. 또한 소외1은 이 사건 사고 직후인 2011. 5. 9. 원고에게 이 사건 사고를 알렸으나 원고가 산재처리에 부정적인 입장을 보이자 2011. 5. 11. ○ 정형외과에서 건강보험이라도 적용받을 생각으로 외상이 없다라고 진술했을 가능성도 있다.따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 받아들여 제1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하기로 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2