요양급여 불승인처분 취소

【연관판결】서울행정법원,2011구단10587,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다.피고가 2011. 3. 8. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심 판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는 아래 제2항 기재와 같이 추가하거나 고치는 부분 외에는 제1심 판결문의 이유 기재와 같으므로, 「행정소송법」 제8조 제2항, 「민사소송법」 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 추가하거나 고지는 부분■ 제1심 판결문 제4면 제9행 아래에 다음의 대용을 추가한다.(다) 이 법원의 ○○○○신경외과학회에 대한 사실조회결과○ 추간반의 퇴행은 나이가 들어감에 따라 누구에게나 일어나지만 개인에 따라 그 정도는 다른데 퇴행의 진행 정도에 영향을 주는 원인으로 ① 유전적 요인, ② 생역학적(물리적) 요인, ③ 생화학적 요인이 있음. 이 중에서 가장 중요한 요인으로 사료되고 있는 것은 유전적 요인이고, 생역학적 요인으로는 반복적인 작업과 과중한 하중, 진동, 과체중, 스포츠 레저 활동 등이 추간반에 반복적인 물리적 충격을 통해 추간반의 퇴행을 촉진하며 장시간 일정한 자세가 요통을 유발하는 것으로 밝혀져 있음.○ 때로 퇴행으로 인해 약해져서 찢어진 섬유륜을 통해 수핵이 탈출하게 되는데 이를 추간반 탈출증이라고 하며, 탈출된 정도와 위치에 따라 척추내 신경을 압박할 수도 있음. 수핵 탈출은 낙상이나 사고 등 뚜렷한 외부 충격이 있을 때 발생하기도 하지만, 대부분의 경우에 특별한 외상 없이도 일상생활 중에 발생하는 허리에 가벼운 충격이나 동작, 삐임, 넘어짐, 기침, 구토에 의해서도 발생할 수 있음. 오히려 추간반이 퇴행이 되지 않은 상태(젊은 사람)에서는 척추에 강한 외상을 받으면 추간반 탈출(수핵의 탈출)이 발생하기 전에 척추골의 골절이 발생함. 따라서 추간반 탈출증은 근본적으로는 노화에 의한 퇴행성 질환이나 외상에 의해서 악화되거나 발생할 수도 있는 질환임.○ 추간반 퇴행이 유전적 소인과 관계없이 물리적 요인에 의해서만 발생한다는 가설이 인정된다고 하여도, 업무에 의해 된다고 볼 수 없는데, 일어선 자세에서 척추는 인체의 기둥으로 역할을 하므로 수면 시간 외에는 척추에 크고 작은 외력이 가해지는데, 척추에 가해지는 외력과 하중에는 업무 외에도 체중, 일상 가정생활, 레저, 스포츠 등의 많은 종류의 활동에 의해 외력과 하중을 받게 되기 때문임. 특히 척추에 가해지는 하중에 가장 밀접한 것은 체중으로, 일어선 자세에서 척추는 인체의 기둥으로 역할을 하므로 체중은 일어선 상대에서 항상 척추에 하중을 주기 때문으로 추간반 퇴행과 밀접한 관계가 있음.○ 원고는 1966년생으로 약 3년간 택시 운전을 하였으며 택시운전이 허리에 과도한 부하가 집중되는 작업은 아니므로 산업재해 판단기준에 해당하지 않으나 척추와 추간반의 퇴행이 업무를 수행하는 과정에서 발생하는 외력과 하중에 의하여 자연 경과 이상으로 악화되었는지, 노화와 업무 외 다른 요인에 의한 것인지, 판단하기 위해서 노동 중 척추에 가해지는 하중의 정도 외에, ① 환자의 나이, 체중, 취미, 레지 활동 종류와 정도, ② 요추 질환의 병명과 형태, ③ 업무에 노출되기 전 요추 질환으로 치료한 과거력, ④ MRI 소견, ⑤ 업무 외 외상 여부를 종합하여 판단하여야 할 것임.(라) 이 법원의 ○○○○○○○병원에 대한 사실조회결과○ 일반적으로 앉아 있는 자세에서 허리에 대한 부담은 직립 상태보다 증가한다고 알려져 있음. 요추간판 탈출증의 통상 원인은 퇴행성 변화를 선행조건으로 보는 것이 일반적임. 장시간의 앉아 있는 자세가 퇴행성 변화를 가중시킬 수도 있겠으나 기존의 퇴행성 변화에 장시간의 앉아 있는 자세가 영향을 미쳤다고 판단됨.○ 대부분의 추간판 탈출증은 퇴행성에 의한 섬유륜의 손상이나 약화가 선행되어야 급성 파열이 일어나는 것으로 보는 것이 일반적인 견해임. 누적 손상으로 인하여 급성 파열이 일어날 수는 있겠지만 가장 중요한 원인은 퇴행성 변화임. 일반적으로 택시 운전업무에 장기간 종사하였다고 추간판 탈출증의 발생빈도가 높다는 보고는 없음.따라서 그 가능성을 정도로 표현하기는 어려움.■ 제1심 판결문 제4면 제11행 내지 제12행의 "이 법원의 ○○교통에 대한 사실조회결과"를 "이 법원의 ○○교통, ○○○○신경외과학회 및 ○○○○○○○병원에 대한 각 사실조회결과"로 고친다.■ 제1심 판결문 제5면 제1행 내지 제2행의 "택시운전은 그 작업자세에 비추어 볼 때 허리부담이 적은 업무에 해당하는 점"을 "택시운전이 허리에 과도한 부하가 집중되는 작업은 아니고, 택시 운전업무에 장기간 종사하였다고 추간판 탈출증의 발생법도가 높다는 보고도 없는 점"으로 고친다.3. 결론그렇다면 이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 없이 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2