요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구단9737,1심-대법원,2014두489,3심【주문】1. 제1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다.피고가 2011. 9. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분 중 '좌측 발목 전거비인대 및 종비인대 파열'에 관한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3. 소송총비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 9. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1987. 12. 7. ○○○○○ 주식회사에 입사하여 자동차 조립업무에 종사하여 왔다.나. 원고는 2011. 8. 18. 피고에게 '2011. 7. 7. 13:35경 위 회사 ○○○ 공장에서 작업 중이던 자동차를 운전하여 이동시키고 하차하다가 발이 바닥에 닿는 순간 왼쪽 발목에서 뚝 소리가 나는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 ① 좌측 발목 전거비인대 및 종비인대 파열(이하 '이 사건 제1상병'이라고 한다), ② 좌측 발목 내과 원위부 골절(이하 '이 사건 제2상병'이라고 한다)의 상병이 각 발생하였다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2011. 9. 21. '① 재해 발생일에 재해사실을 목격하거나 인지한 동료 및 회사관계자가 확인되지 않고, 오히려 ○○○○병원 응급실 기록지 상 2011. 3. 27.경 도봉산 등반 중 하산하다가 이 사건 각 상병 부위와 동일한 부위를 다친 사실이 확인 될 뿐이므로 업무수행 중 재해가 발생하였다는 원고의 주장에 신빙성이 없고, 이 사건 제1상병은 MRI상 만성파열로 보이고, 이 사건 제2상병도 원고 주장의 사고일 이 전인 2011. 3. 28. 촬영된 단순방사선 사진 상에 이미 나타나 재해와 상병 사이에 의학적 인과관계도 없다는 이유로 원고에 대하여 요양급여 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분 중 제1상병에 관한 부분에 대한 판단가. 원고의 주장2011. 7. 7. 13:35경 ○○○○○ 주식회사 ○○○ 공장에서 작업 중이던 자동차를 운전하여 이동시키고 하차하다가 발이 바다에 닿는 순간 왼쪽 발목에서 뚝 소리가 나 면서 이 사건 사고를 당하였고, 그로 인하여 이 사건 제1상병이 발생하였다. 이 사건 제1상병은 2011. 3. 27.경의 도봉산 등반사고로 인한 것이 아니라 이 사건 사고로 인한 것이다. 따라서 이 사건 제1상병1은 업무상 재해에 해당하므로, 업무상 재해가 아니라고 보고 요양을 불승인한 것은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2012. 11. 15. 선고 2012두16640 판결 등 참조).이 사건에 관하여 보건대, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제4, 5, 7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9호증의 1, 2, 갑 제10호증의 1 내지 4, 갑 제12호증의 1, 2, 갑 제15호증, 갑 제19호증의 1, 2, 갑 제20호증의 1, 2, 갑 제22호증의 각 기재, ○○○○○병원장에 대한 제1심 법원의 진료기록감정촉탁결과 및 이 법원의 사실조회결과, ○○○○○ 주식회사 ○○○공장 부속의원에 대한 제1심 법원의 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 2011. 7. 7. ○○○○○ 주식회사 ○○○ 공장에서 업무를 수행하다가 이 사건 사고를 당하였고, 그로 인하여 이 사건 제1상병이 발생한 것으로 넉넉하게 추인할 수 있다.그렇다면 이 사건 제1상병은 업무상 재해에 해당한다고 할 것이므로, 그것이 업무상 재해가 아니라고 보고 요양을 불승인한 처분 즉, 이 사건 처분 중 제1상병에 관한 부분은 위법하다.① 원고는 2011. 7. 8. 10:20경 소속 작업만 조장 소외1에게 "2011. 7. 7. 13:35경 불량차랑을 리페어 작업장에 운반하고 차량에서 내려오던 중 발목을 다처 물리치료를 받아야 될 것 같다"라고 말한 다음, 바로 사내 부속의원에 가서 왼쪽 발목 부위에 대 하여 물리치료를 받았는데, 당시 원고가 소외1에게 위와 같은 말을 허위로 꾸며서 하였다고 볼 근거가 없다. 원고가 소외1에게 사고 사실을 말한 2011. 7. 8.은 아직 이 사건 제1상병을 진단받기 이전으로서 당시 원고로서는 사고로 인대파열까지 된 것은 모르고 있었고, 그냥 물리치료만 받으면 될 것으로 생각하고 있었던 것으로 보이므로, 원고가 소외1에게 사고 사실이나 사고 경위에 관하여 거짓을 말할 동기나 이유가 없다.② 원고는 2011. 7. 18. ○○○병원에서 '발목 및 발부위의 인대의 파열' 진단을 받고, 2011. 7. 19. ○○○○병원에서 '좌측 족관절 전거비 인대 및 종비인대 파열'(이 사건 제1상병이다) 진단을 받았는데, 당시 ○○○병원과 ○○○○병원은 인대부하검사와 발목에 대한 스트레스검사를 시행한 결과 족관절 외측 불안정성 및 전방불안정성이 나타나는 것으로 판단하였다. 이와 같은 족관절 외측 불안정성은 일반적으로 강한 외상에 의하여 발목이 비틀리면서 발생하는 것이 보통인데, 이 사건 사고는 자동차에서 하차하다가 발이 바닥에 닿는 순간 미끄러져 왼쪽 발목에서 뚝 소리가 난 사고로서 이는 족관절 외측 불안정성을 유발할 수 있는 유형의 사고로 보인다.③ 원고는 2011. 7. 19. ○○○○병원에서 진찰을 받으면서 MRI 검사를 시행하였는데, 검사 결과 족관절 내 혈종 및 삼출액 소견이 심한 것으로 나타났다. ○○○○병원 이를 근거로 이 사건 제1상병이 MRI 검사일을 기준으로 최근 수상한 것으로 판단하였다. 제1심 법원의 진료기록 감정의도 이 법원의 사실조회에 대한 회신에서 ○○○○의 MRI 검사 사진에서 족관절의 혈종 및 삼출액이 관찰되며, 혈종이나 삼출액이 있고 이학적 검사 상 부종 및 외측부 인대 부위에 압통이 있으면 최근 수상한 것으로 볼 수 있다고 하고 있다.④ 그 후 ○○○○병원도 원고를 '좌측 족관절 전거비 인대 및 종비인대 파열'(이 사건 제1상병이다)로 진단하고, 2011. 8. 8. 원고에 대하여 '좌측 발목 전기비 인대 성형술을 시행하였다. ○○○○병원은 그 무렵 원고가 이학적 검사 상 심한 발목 동통, 부종, 압통, 보행시 불안정성 등을 호소하는 상태였다고 하면서, 이 사건 제1상병이 이 사건 사고 후 발생하였을 가능성이 있다는 의학적 견해를 밝히고 있다.⑤ 원고는 2011. 3. 27.경 도봉산 등반 중 하산하다가 원쪽 발목을 접질리는 부상을 입고 ○○○○병원에서 치료를 받은 적이 있다. 그러나 당시 원고는 치료를 받은 후 곧바로 귀가하였고, 그 후 이 사건 사고일까지 약 3개월간 아무런 추가적인 진료도 받지 않았다. 제1심 법원의 진료기록감정의도 이를 근거로 당시의 부상이 인대파열보다 는 단순한 염좌에 가까웠던 것으로 생각하며, 이와 같은 염좌가 이 사건 제1상병에 기여한 바는 없다고 본다는 의학적인 견해를 밝히고 있다.3. 이 사건 처분 중 제2상병에 관한 부분에 대한 판단원고는 당초 이 사건 제1상병 뿐만 아니라 제2상병도 업무상 재해에 해당한다고 주장하였다가 제1심 제3차 변론기일에 이르러 이 사건 제2상병에 대해서는 주장을 철회하였다. 따라서 이 사건 제2상병이 업무상 재해가 아니라고 보고 요양을 불승인한 처분 즉, 이 사건 처분 중 제2상병에 관한 부분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구 중 이 사건 제1상병에 관한 부분은 이유 있어 이를 인용하고, 제2상병에 관한 부분은 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이 사건 제1상병 부분에 관하여 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 위 부분을 취소하고, 이 사건 처분 중 이 사건 제1상병에 관한 부분을 취소하며, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2