추가상병불승인처분취소

【연관판결】대전지방법원,2012구단1421,1심-대법원,2013두20875,3심【주문】1 제 1심 판결 중 아래에서 취소를 명하는 부분에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다. 피고가 2012. 5. 21. 원고에게 한 추가상병 불승인처분 중 '경추 3-4번, 5-6번 추간판탈출증' 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.3. 소송총비용 중 50%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2012. 5. 21. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 3. 20. 피고에게，원고가 ○○○○ 주식회사(이하 '○○○○'이라 한다) 소속 근로자로서 2011. 12. 14. 공장 신축공사 현장에서 작업 도중 쇠파이프에 부딪쳐 지면에 있던 자재에 좌측 발이 끼인 채 뒤로 넘어지는 이 사건 사고를 당하여 '좌측 발목 삼각인대 염좌 및 긴장, 기타 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장, 요골 측부 인대의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장'(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)이 발병하였다며 요양신청을 하였다.이에 대하여 피고는 이 사건 사고를 인정하고 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 하였다.나. 그 후 원고는 2012. 4. 26. 이 사건 사고로 '경추3-4번, 5_6번 추간판탈출증 및 요추 4-5번 척추협착증'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발병하였다며 추가상병 요양신청을 하였다.그러나 피고는 2012. 5. 21. '이 사건 추가상병은 이 사건 사고와 무관한 퇴행성 변화에 의해 발생한 질환이라는 의학적 소견에 비추어 추가상병 인정요건에 해당하지 않는다'는 이유로 원고의 추가상병 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1호증의 1, 을 제4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지1) 원고는 이 사건 사고로 넘어지면서 허리가 뒤로 꺾이고 머리를 부딪치며 목이 꺾이는 충격을 받았다. 따라서 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 기존질환이 자연경과 이상으로 악화된 것이다.2) 따라서 이 사건 추가상병에 관한 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 인정사실1) 이 사건 사고 발생 전후에 걸친 원고의 치료 내역가) 이 사건 사고는 2011. 12. 14. 원고가 ○○○○ 일용직 근로자로 고용되어 같은 날 공주시 의당면 가산리 소재 ○○○○○ 주식회사 공장 신축공사 현장에서 카고크레인으로 강관파이프 자재를 옮기는 작업을 하던 중인 10:40경 발생하였다. 당시 원고는 쇠파이프에 부딪쳐 지면에 있던 자재에 좌측 발이 끼인 채 균형을 잃고 뒤로 넘어지면서 몸 전체에 충격을 받아 발목 관절(인대), 척추 등의 신체 부위에 상해를 입었다.나) 원고는 이 사건 사고 당일부터 그 다음날까지 ○○○○의원에서 '경골비골(인대)의 염좌 및 긴장으로 진료를 받았으며, 2011. 12. 16.부터 2011. 12. 30.까지 ○○○정형외과의원에서 '발목 삼각(인대)의 염좌 및 긴장'으로 입원치료 및 그 후 2012. 3. 20.경까지 진료를 받았고, 2012. 3. 30.경까지 ○○○○한의원에서 '상세불명의 발목 부분의 염좌 및 긴장'으로 치료를 받았다.다) 그 뒤 원고는 2012. 4. 24. ○○○○○병원에서 MRI 촬영을 하였는데, 검사결과 '신경뿌리병증을 동반한 목뼈원판 장애, 경추 3-4, 5-6 추간판탈출증, 요추 4-5 척추관 협착증, 요추 3-4 추간판탈출증'으로 진단받고, 통증이 지속되자 2012. 5. 3.경 요추 신경차단술을 받았다.라) 원고에 대한 건강보험요양급여내역에 의하면, 원고가 2004년경부터 2007. 2월 경까지 요추 및 기타 추간판장애 등으로 진료를 받아온 내역은 다음과 같다.○ 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애2004. 4.경 2회 ○○○○○○○의원2004. 7.경 2회 ○○○○○○○의원 및 약국2004. 11.경 1회 ○○○정형외과의원2005. 1.경 2회 ○○○○○○○의원2005. 9.경 1회 ○○○○○○○의원2005. 10.경 2회 ○○○○○○○의원2005. 10.경 1회 ○○○○○병원 및 약국○ 척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애2005. 7.경 2회 ○○외과의원 및 약국 9회2005. 8.경 1회 및 약국 4회○ 기타 명시된 추간판 장애2005. 8.경 1회 ○○○○○병원○ 허리뼈의 염좌 및 긴장2005. 11.경 1회 ○○○○의원2006. 12.경 1회 ○○○보건소2007. 1.경 5회 ○○○보건소 및 약국2007. 2.경 2회 ○○○보건소○ 관절통증, 상세불명의 다발 관절통(관절통 다발 부분)2004. 4.경 1회 ○○○보건소2005. 4.경 및 7.경 2회 ○○○보건소2009. 10.경부터 2010. 1.경까지 16회 ○○○보건소2) 의학적 견해가) 주치의○ ○○○○○병원재해사고 충격으로 요추 및 경추에 대하여 기존 질병을 악화시킨 것으로 판단되며 재해와 상당인과관계가 있는 것으로 판단됨.○ ○○○정형외과- 경추 3-4, 5-6번의 추간판탈출증 정도는 bulging(팽윤), 퇴행성 변화는 심하지 않음.- 요추 4-5번 협착증의 일반적 발병원인은 비후된 추궁판 혹은 황색인대 팽윤이나 탈출된 추간판, 비후된 후방돌기, 추체의 변위 등이 있고, disc bulging(팽윤) 보이고 있어 기존의 질환과 연계될 수 있음.나) 피고 자문의경추 3-4, 5-6, 요추 4-5 퇴행성 변화로 판단되어 재해와 인과관계 적은 것으로 판단되어 불승인함.다) 제1심 법원의 신체감정의○ 본원에서 시행한 이학적 검사상 특이한 신경학적 증상은 없는 것으로 사료됨. 단 상지의 통증과 수지의 이상감각과 운동시 저림 등을 호소함. 경추부의 운동 제한은 없음. 추후 호전될 것으로 예상되고 적극적 운동치료 필요하나 증상 악화시 수술적 치료도 필요할 수 있음.○ 방사선 검사상 사진에서 환자의 경추부 4-5-6에서 퇴행성 변화와 척수내의 신호강도의 변화 등이 보여 경추부 척수증으로 진단 가능함. 단 이러한 이상소견은 급성이라기보다는 환자의 기존 질환, 즉 퇴행성 질환으로 보는 것이 합당하며 이 사건 사고가 환자의 증상을 악화시킨 것으로 보는 것이 합당함. 사고 관여도는 약 30% 정도로 추정됨.○ 요추부의 이상은 퇴행성 질환으로 보는 것이 합당할 것임.[인정근거] 갑 제6 내지 11호증, 을 제6 내지 9호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 업무상 재해와 기존 질병에 의한 증상의 발현 사이의 인과관계에 관하여1) 관련 법리산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하나, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이라고 하더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에 상당인과관계가 있다고 보아 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우는 그 증상이 고정되기까지를 업무상의 재해로서 취급할 것이다.이 경우 인과관계가 있다는 점에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 입증의 정도에 있어 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야만 하는 것은 아니고，근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용，치료의 경과 등 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단할 수 있으면 된다(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008두10287 판결 등 참조).그리고 법에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과는 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 최소한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라서 그 지급여부나 범위가 결정되어야 할 것이다(대법원 2009. 7. 9. 선고 2009두6186 판결 등 참조).2) 이 사건 사고와 이 사건 추가상병 사이의 인과관계 인정여부가) 경추 3-4번, 5-6번 추간판탈출증 부분제1항 및 제2. 나.항의 인정사실과 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 경추 3-4번, 5-6번 추간판탈출증은 기존 질환이 이 사건 사고로 말마암아 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되어 발병하였다고 판단된다.① 경추부위는 외부적 힘에 의하여 쉽게 충격을 받을 수 있는 부위로서 원고는 이 사건 사고로 몸 전체가 넘어지면서 목 부위에 상당한 충격을 받았을 것으로 보인다.② 원고가 이 사건 사고 당일부터 2012. 3. 30.경까지 여러 병원을 다니면서 주로 '발목 부위의 염좌 및 긴장' 등을 주된 병명으로 하여 치료를 받았으나 얼마 되지 아니한 2012. 4. 24. MRI 촬영에서는 이 사건 추가상병이 발견되었으며, 피고에 의하여 '경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장' 역시 이 사건 사고로 인하여 발병한 것으로 인정받아 요양승인을 받았다.③ 법원의 신체감정의도 원고의 경추부 4-5-6에서 퇴행성 변화와 척수내의 신호강도의 변화 등이 보여 경추부 척수증으로 진단 가능하고, 이러한 이상소견은 기존 질환, 즉 퇴행성 질환이지만 이 사건 사고가 원고의 증상을 악화시킨 것으로 보는 것이 합당하다는 의견을 밝히면서 사고 관여도는 약 30% 정도로 추정하였다.④ 원고는 2004년경부터 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애', '척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애', '허리뼈의 염좌 및 긴장' 등으로 수년간에 걸쳐 반복적, 지속적으로 치료를 받아온 병력이 있는데, 그 중 특별히 경추 부위의 질환이나 통증으로 치료를 받았음을 알 수 있는 자료는 없다.나) 요추 4-5번 척추협착증 부분제1항 및 제2. 나.항의 인정사실과 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 위 상병 부분이 이 사건 사고로 인하여 발생하였다거나 기존 질환이 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되어 발현하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.① 원고는 2004년경부터 '신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애', '척수병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애', '허리뼈의 염좌 및 긴장' 등으로 수년 동안 반복적으로 치료를 받아온 병력이 있고, 일단 발병하여 치료를 시작하면 수개월에 걸쳐 지속적으로 병원치료를 받아온 것으로 볼 때, 요추부의 질환의 정도 및 발현 증상의 정도는 이미 상당한 정도로 진행되어 있었던 것으로 보인다.② 법원의 신체감정의도 요추부의 이상은 퇴행성 질환으로 보는 것이 합당하다는 의견을 밝혔다.3) 소결론따라서 이 사건 처분 중 경추 3-4번, 5-6번 추간판탈출증은 업무상 재해에 해당한다고 할 것이어서 추가 상병을 불승인한 것은 위법하고, 요추 4-5번 척추협착증은 업무상 재해에 해당하지 않는다고 할 것이어서 추가 상병을 불승인한 것은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 이 사건 처분 중 경추 3-4번, 5-6번 추간판탈출증에 관한 추가 상병 불승인처분을 취소하고, 원고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2