요양불승인처분취소

【연관판결】전주지방법원,2012구합3252,1심-대법원,2015두721,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2011. 10. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 2. 8.부터 2011. 6. 16.까지 전주시 완산구 효자동 이하생략에 있는 ○○○ 빌딩 신축공사현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에서 유한회사 ○○○○(이하 '○○○○'이라 한다)로부터 철근콘크리트공사 중 형틀목공작업을 모작공사(분야별로 공사를 수급받아 기성 면적에 따라 비용을 지급하는 공사로서 품떼기 공사라고도 한다)의 형태로 수행하였다.나. 원고는 2011. 8. 18. 피고에게, "원고가 2011. 4. 22. 13:10경 이 사건 현장에서 3층보 제작을 하러 걸어가다가 계단에서 발을 헛디뎌 미끄러져 앞으로 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 왼쪽 전방십자인대파열 (이하 '이 사건 상병' 이라한다), 왼쪽 연골판파열의 진단을 받았다."고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 이 사건 사고의 발생 경위 등에 대한 조사를 하는 과정에서 ○○○○로부터 인건비를 지급받기 위하여 작성된 출력일보를 통하여 원고가 2011. 4. 22. 이 사건 현장에서 작업한 기록이 없음을 확인(반면 원고에 대한 출력일보에 의하면, 원고가 2011. 4. 21. 이 사건 현장에서 작업한 것으로 기재되어 있다)하고 그러한 사실을 원고에게 통보하였다. 그 후 원고는 2011. 9. 15. 피고의 ○○지사에서 "최초 요양급여신청을 하면서 확인한 진료기록상 2011. 4. 22. 진료를 받았다고 기재되어 이 사건 사고가2011. 4. 22. 발생하였다고 주장하였으나, 그 일시에 원고가 이 사건 현장에서 작업한사실이 없다는 피고의 통보를 받고 다시 생각하여 보니 이 사건 사고는 2011. 4. 21.발생한 것 같다."는 취지의 진술을 하였다.라. 피고는 2011. 10. 12. 원고에게, "원고가 ○○○○로부터 형틀목공작업을 수급받은 사업주로 판단될 뿐 근로기준법상의 근로자로 인정할 근거가 없고, 최후 요양급여신청 당시 이 사건 사고의 발생일시를 2011. 4. 22.로 기재하였을 뿐만 아니라 조사 과정에서도 이를 확인하였는데도, 원고에 대한 출력일보에 의하여 2011. 4. 22. 이 사건 현장에서 작업한 기록이 없음으로 확인되자 2011. 4. 21.로 재해의 발생일시를 번복하여 원고의 주장을 신뢰할 수 없다."는 사유를 들어 원고의 요양급여신청을 불승인하는처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.마. 이 사건 처분에 불복하여 원고는 2012. 1. 9. 감사원에 이 사건 처분의 취소를 구하는 심사청구를 하였는데, 감사원은 2012. 6. 20. 원고에게, "원고가 자신의 책임 하에 형틀목공작업을 시행하는 사업주라기보다는 현장관리자 또는 임금을 목적으로 근로를 제공한 근로자의 지위에 있다고 봄이 타당하나, 이 사건 상병이 2011. 4. 21. 이 사건 현장에서 형틀목공작업의 업무를 수행하던 중 이 사건 사고로 인하여 실제로 발생하였다고 보기 어려워 상당인과관계를 인정할 수 없다."는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였다.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2, 4 내지 7호증(가지번호 있는것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고 주장의 요지원고는 단순한 착오로 인하여 이 사건 사고의 발생일시를 2011. 4. 22.로 하여 요양급여 신청을 하였다가 2011. 4. 21.로 변경하게 된 것인바, 그러한 사정만으로 이 사건 상병이 이 사건 현장에서 형틀목공작업의 업무 수행 중 이 사건 사고로 인하여 발생하였다는 점이 부정되는 것은 아니다. 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 있는 만큼, 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실1) 원고는 2011. 4. 22. 13:10경 전주시 완산구 세내로 이하생략에 있는 ○○병원에서 좌측 무릎 통증의 호소로 양측 X-선 검사결과 양측성 원발성 무릎관절증의 진단을 받았는데, 당시 작성된 Chart 내역에는 "과거에 연골 관절경 수술함. 4년 전"이라는 내용이기재되었을 뿐 이 사건 상병에 대한 소견은 보이지 않았다.2) 원고는 2011. 4. 22. 14:37경 전주시 완산구 한두평3길 이하생략에 있는 ○○병원에서 상세불명의 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장의 진단을 받았는데, 당시 작성된 외래기록지에는 "좌측 무릎 통증과 부기(pain knee Lt c swelling), 4년전 서울에서 관절경 수술[A/S(Arthroscopy) 4yrs ago - 서울]"이라고 기재되어 있을 뿐 그 발생 경위에 대하여는 아무런 기록이 없다.3) 원고는 ○○병원에서 X-선 검사결과 뼈에는 이상이 없다는 진단을 받고 약을 처방받아 이 사건 현장에서 형틀목공작업을 계속 수행하다가 2011. 5. 30. 해체작업을 하던 중 나무판을 뜯어내려다가 미끄러지는 사고를 당하였다.4) 이에 원고는 2011. 5. 30. 13:51경 전주시 완산구 홍산로 이하생략에 있는 ○○○정형외과병원에서 흉곽 전벽의 타박상, 넓적다리의 타박상(우측), 기타 및 상세불명의 아래다리부분의 타박상(좌측), 기타 위염의 진단을 받았는데, 당시 작성된 Clinical Chart에는 원고가 "건설현장에서 일하다 미끄러져 넘어짐. 좌측 다리가 가지고 우측 대퇴부도 심하게 부딪히고 까졌으며, 기침을 하면 우측 가슴이 결린다."는 진술을 하였다고 기재되어 있다.5) 원고는 ○○○정형외과병원에서, ① 2011. 6. 21. 양측성 원발성 무릎관절증의진단을 받았고, ② 2011. 7. 21. 아래다리 부위에서의 전근육군의 근육 및 힘줄의 손상(좌측), 현재 반달연골의 열상(좌측)의 진단을 받았다.6) 한편 ○○○정형외과병원 소속 의사인 소외1가 2011. 8. 18. 작성한 원고에 대한 산업재해보상보험 초진소견서에는 MRI 촬영 결과 이 사건 상병과 왼쪽 연골판 파열의 진단을 하면서 아래와 같은 내용이 기재되어 있다.○ 재해일자: 2011. 4. 22.○ 의료기관 최초 도착일시: 2011. 5. 30. 13:51○ 내원방법: 부축해서○ 재해 후 최초 진료개시일: 2011. 5. 30. 13:51○ 재해경위: 작업 중 다쳤다고 함○ 입원치료의 예상기간과 사유: 전방십자인대 재건술 및 연골판 부분 적출술의 시술을 위하여 2011. 7. 26.부터 2011. 9. 19.까지 8주간 입원치료 필요○ 통원치료의 예상기간과 사유: 약물 및 물리치료를 위하여 2011. 19. 20.부터 2011. 11. 14.까지 8주간 통원치료 필요7) 피고 자문의는 2011. 9. 1. 원고에 대한 좌측 슬관절 MRI(2011. 7. 21.) 촬영 결과를 참조하여 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계에 대하여 아래와 같은소견을 제시하였다.○ 완전파열이 인정되며 일부가 말려 있음○ 급성 소견보다는 일정 시간이 경과한 소견으로 보여 2011. 4. 22. 재해와 관련성이 있을 것으로 추정됨8) 제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과○ 제출된 자료를 참고하면, 2005, 10. 28. 발부된 ○○○○정형외과의원의 회송소견서에 2005. 10. 25. ○○○○정형외과의원에서 좌측 슬관절에 대해 관절경하 외측 반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분절제술, 후방십자인대의 파열섬유와 비후 활액막에대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 절제술을 시행하였음을 확인할 수 있음. 그 후 건강보험 요양급여 내역을 보면, 2011. 4. 22. ○○병원과 ○○병원에서 좌측 슬관절에대하여 진료를 받은 기록이 있으나, 당시 인대나 연골 파열에 대한 기록은 없음. 2011.5. 30. ○○○정형외과병원에서 진료를 받았고, 2011. 7. 21. MRI 촬영 후 같은 달 27.이 사건 상병과 왼쪽 연골판 파열로 인한 전방십자인대 재건술 및 연골판 부분절제술시행하였음.○ 제출된 자료에 진찰 당시 이학적 검사 소견이나 수술기록지가 없어 의무기록에의하여 발병 당시 증상에 대한 확인은 불가하고, MRI 촬영 결과와 관절경 수술사진을 참고하면 중등도 이상의 전방 불안정성은 있었을 것으로 추측됨. 사고 이후 증상에 대한 작업 기여도에 대해서는 원고의 작업환경이나 노동 강도의 정도를 정확히 알 수 없으므로 명확하게 기술을 할 수 없으며, 일반적으로 관절에 부담이 가는 운동이나 작업은 증상 악화 가능성이 있음.○ 전방십자인대는 파열소견이 있으나 급성 소견이 아닌 진구성 소견으로 2011. 4. 21. 수상과의 관련성을 배제할 수 없음. 그러나 과거력상 원고가 금번 수상 전 2005.10.25. ○○○○정형외과의원에서 동일 부위인 좌측 슬관절에 대해서 관절경하 외측반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분 절제술, 후방십자인대의 파열 섬유와 비후 활액막에 대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 절제술을 시행한 기왕증이 있음. 2005년 당시의 수술 전·후의 기록이 확인되지 않지만 일반적으로 후방십자인대의 파열 소견이 있었다면 관절의 불안정 소견을 정확히 알 수 없으나 어느 정도 잔존했을 가능성이 있으므로 이에 대한 기여도 또한 배제할 수 없음. 그러므로 전방십자인대 파열은 금번사고와 관련성이 있을 것으로 사료되지만 과거 2005년 후방십자인대 파열 병력으로 인한 관절 불안정성의 기여도를 배제할 수 없는바, 소외2 관여도 판정기준 방식에 근거하여 3/4의 사고 관여도가 있을 것으로 사료됨.9) 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정보완촉탁 결과○ 제시된 자료에 의하면 2011. 5. 30. 해체 작업 중 나무판을 뜯어내려다 미끄러져 뒤로 넘어져서 허벅지 등을 다친 별건의 사고로 좌측 다리가 까지고 우측 대퇴부도 심하게 붓고 까졌다고 기록되어 있으나, 당시 의료 기록상 좌측 슬관절 상태에 대한 내용은 없어 좌측 슬관절에 대한 동통이나 관절 종창 등 이학적 검사상 이상을 호소하지않은 것으로 추정되어 이 사건 상병의 가능성은 떨어지는 것으로 추측됨. 다만 당시 좌측 슬관절에 대한 전방 전위 검사결과나 MRI 촬영 결과 등이 없어 당시 사고와 이사건 상병의 연관성을 정확히 판단하기 어려움.○ 기록상 2011. 4. 21. 좌측 슬관절에 직접적인 손상이 있었고, 그 후 간단한 치료를 받기는 하였으나, 확진은 못하고 낫지 않고 있었다고 하였고, 2011. 5. 30. 넘어지면서 다쳤으나 당시 방문한 병원 기록상에는 좌측 슬관절에 대한 이학적 검사 소견은 없고 좌측 다리와 우측 대퇴부에 대한 언급만 있는 것으로 미루어 2011. 5. 30. 당시에 좌측 슬관절에 대하여 병원에서 별다른 이상을 호소하지 않았을 가능성이 클 것으로 추정됨. 비접촉 손상으로도 전방십자인대 파열이 발생할 수 있지만 만약 당시 급성 파열이 있었다면 급성기 증상을 호소하였을 가능성이 클 것으로 추측되나, 그러한 증상이나 이학적 검사 결과가 의무기록상 없어 급성 파열 가능성은 낮을 것으로 추정됨. 2011. 4. 21. 손상이 있은 후 간단한 치료를 받기는 하였으나 낫지 않고 있었다는 것으로 보아 당시 수상 후부터 좌측 슬관절에 이상 소견이 있었을 가능성이 클 것으로 추정되나 전방전위 검사나 MRI 촬영 결과 등이 없어 당시 사고와 이 사건 상병의 연관성을 정확히 판단하기 어려움.【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제6 내지 8호증, 을 제3 내지 5, 7호증의 각 기재,제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정보완촉탁 결과, 제1심 법원의 ○○병원에 대한 사실조회 결과,이 법원의 ○○병원, ○○병원, ○○○정형외과병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에서 말하는 업무상의 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 한다. 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하고, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조).이러한 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정 사실과 앞서 든 증거들, 갑 제3내지 5호증에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 원고가 내세우는 모든 사정을 참작하여 보아도 이 사건 상병이 형틀목공직업의 업무 수행 중에 발생한 이 사건 사고로 인하여 직접적으로 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 급속하게 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 피고가 이 사건 상병과 원고의 업무 수행 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 이 사건 처분은 한 것은 적법하다고 할 것이므로 원고의 주장은 이유 없다.1) 원고는 2011. 8. 18. 요양급여신청을 하면서 재해일시를 "2011. 4. 22. 13:10경"으로 기재하였다가 피고로부터 출력일보에 의하면 원고가 2011. 4. 22. 이 사건 현장에서 작업한 기록이 없다는 통보를 받자 이 사건 사고의 발생일시를 "2011. 4 21."로 변경하였다. 원고의 요양급여신청일과 이 사건 사고의 발생일 사이에 시간적 간격이 그다지 크지 않고, 원고의 주장에 의하면 이 사건 사고로 인한 원고의 부상 정도가 결코가볍지 아니하였던 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 사고의 발생일시에 관한 원고의 주장은 단순한 착오로 볼 수만은 없어 그 신빙성을 의심하기에 충분한 사유가 된다(아울러 원고가 피고에게 요양급여신청을 하면서 첨부한 산업재해보상보험초진소견서에는, 원고가 2011. 5. 30. 13:51경 ○○○정형외과병원에서 이 사건 현장에서 해체작업을 하던 중 나무판을 뜯어내려다가 미끄러지는 사고를 당하여 치료받았고,그로부터 2개월 남짓 지난 시점인 2011. 7. 21. MRI 검사 결과 이 사건 상병으로 진단되었는데도, 이와 달리 원고에 대한 문진 결과에만 의존한 추정적 판단에 기초하여 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발생된 것처럼 기재되어 있다).2) ○○병원이 2011. 4. 22. 촬영한 원고에 대한 X-선 검사 결과에 의하면, 원고는 양 무릎뼈에 경미한 퇴행성 골극이 있는 것으로 나타나 양측성 원발성 무릎관절증의진단을 받았을 뿐 이 사건 상병에 대한 소견은 보이지 않았다. 또한, ○○병원이 2011.4. 22. 촬영한 원고에 대한 X-선 검사 결과에 의하면, 원고는 왼쪽 무릎 관절에 2등급의 퇴행성 골관절염이 있는 것으로 나타나 상세불명의 무릎관절증, 기타 및 상세불명의 무릎 부분의 염좌 및 긴장의 진단을 받고 뼈에 특별한 이상이 없어 약을 처방받았다. 그리고 ○○병원이나 ○○병원에서 각 작성된 의무기록에는 원고가 이 사건 상병을 입은 경위에 관한 구체적인 기재가 없고, 나아가 이 사건 상병 부위의 상태에 관한 내용이 없어 원고가 그로 인한 통증이나 불편함 등의 이학적 검사상 이상 (급성기 증상)을 호소하지도 않았던 것으로 보인다. 이와 같은 여러 사정에 의하면, 원고는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 갑자기 나타나 빠르게 진행(급성 소견)되었다고 단정할 수는 없다고 보인다.3) 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정할 만한 별다른 자료는 없다. 오히려 ① 원고는 2005. 10. 25. ○○○○정형외과의원에서 관절경하 외측 반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분절제술, 후방십자인대의 파열섬유와 비후 활액막에 대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 결제술 등의치료를 받은 기왕증이 존재하는 점, ② ○○병원이나 ○○병원에서 각 작성된 의무기록에는 이 사건 상병 부위의 상태에 관한 내용이 없어 원고가 이학적 검사상 이 사건 상병과 관련된 통증이나 불편감 등을 호소하지도 않았던 것으로 보이는 점, ③ 원고에 대한 출력일보에 의하면, 원고는 2011. 4. 23.부터 2011. 6. 16.까지 매일 출근하여 이 사건 현장에서 형틀목공작업을 수행하였고, 그로부터 3개월 남짓 지난 2011. 7. 21. 원고가 ○○○정형외과병원에서 이 사건 상병의 진단을 받은 점(아울러 원고는 2011. 6.21. ○○○정형외과병원에서 양측성 원발성 무릎관절증의 진단을 받았을 뿐 달리 이사건 상병에 관한 진단을 받았다고 인정할 만한 증거는 없다) 등의 사정에 비추어 볼때, 이 사건 상병은 원고의 좌측 무릎 부위에 대한 기존 질환이 자연적인 진행 경과로 악화되어 발병(진구성 소견)하였다고 볼 여지가 충분하다.4) 피고 자문의는 2011. 7. 21. MRI 검사 결과 급성 소견보다는 일정 시간이 경과한 소견으로 보여 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 관련성이 있을 것으로 추정된다는 의견을 제시하였고, 제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감촉탁 결과에서는 전방십자인대는 파열소견이 있으나 진구성 소견으로 이 사건 사고와의 관련성을 배제할 수 없다(2005년 후방십자인대 파열 병력으로 인한 불안정성의 기여도를 고려하면, 이 사건 사고의 기여도가 25%라고 평가하였다)의견이 제시되었으나, 다른 한편으로 ① 피고 자문의의 소견이나 제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 이 사건 사고발생일로부터 3개월 남짓 지난 2011. 7. 21. 원고가 ○○○정형외과병원에서 촬영한 MRI 검사 결과를 기초로 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 관련성이 있을 것으로 추정된다는 것인데, 원고가 2011. 4. 23.부터 2011. 7. 21.까지 이 사건 상병에 대한 동통 등을 호소하여 진료를 받았다는 의무기록 등의 객관적인 자료가 없는 이 사건에서 그와 같은 추정만으로 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 직접적으로 발병하였다거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 단정하기는 어려운 점, ② 원고는 2005. 10. 25. ○○○○정형외과의원에서 관절경하 외측 반월상 연골 전각부 파열에 대한 부분절제술, 후방십자인대의 파열섬유와 비해 활액막에 대한 변연절제술, 내측 추벽에 대한 절제술 등을 받았고, 그 관절의 불안성이 완전히 해소되지 아니한 채 어느 정도 잔존한 상태로 생활하다가 자연적인 진행 경과로 이 사건 상병이 발병되었다고 볼 여지도 충분히 있는 점, ③ 피고 자문의의 소견이나 제1심법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과는 이 사건 사고가 이 사건 상병의 발병에 영향을 미쳤을 수 있다는 정도의 의미라고 이해될 뿐 현재까지 의학적으로 이사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병되거나 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 약화된 것이라고 단정할 근거로는 부족하다 할 것인 점을 비롯하여 원고의 연령, 이 사건 사고 직후 원고가 내원한 최초 병원들의 각 진단 내용, 이 사건 상병의 진단 시기, 원고의 기왕증을 포함한 진료 내역 등의 제반 사정에 비추어 볼 때, 피고 자문의의 소견이나 제1심 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과만으로는 원고가 형틀목공작업의 업무 수행 중 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병되었다거나 자연적 진행 경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기는 어렵다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결의 이와 결론을 같이 하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2