요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2014. 1. 6. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분 중 제3-4요추 추간판 탈출증 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 1. 6. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 유한회사 ○○○○(이하 ‘이 사건 회사’라 한다) 소속 근로자로 2013. 10. 28. 피고에게 요양급여를 청구하였다.나. 피고는 2014. 1. 6. 원고에게 “제3-4요추 추간판 탈출증, 요추부 협착증”에 관하여 “주된 병변은 추간판 탈출증이 아닌 요추부의 퇴행성 협착증으로 기존 질환에 해당되어 업무와 상당인과관계를 인정하기 어렵다.”는 이유로 요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 16, 17호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2000. 10. 18. 주류도매상인 이 사건 회사에 입사하였고, 2013. 10. 31. 퇴직할 때까지 13년 동안 창고관리 업무를 하였다. 원고는 1일 평균 주류 100박스(박스당 무게 22~30kg) 정도를 1~2시간 동안 수작업으로 운반, 적재하였다.원고는 2005. 6.경부터 허리에 통증을 느꼈으나 진통제에 의존하여 생활하다가 2008. 10. 8. 처음으로 허리 통증에 대한 치료를 받았다. 원고는 2011. 10. 25. 주류 박스를 들던 중 허리에 다시 충격을 받아 수술을 권유받았다. 원고는 생계문제로 참고 계속 근무하다가 2013. 7. 10. 또 다시 허리에 충격을 받아 결국 2013. 8. 21. 서울 강남구 신사동 소재 ○○○병원에서 허리 수술을 받고 장애 5급 판정을 받았다. 신청상병은 오랫동안 지속된 업무와 상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고는 보령시청 행정직 공무원으로 근무하다가 퇴직한 후 2000. 10. 18. 주류 도매상인 이 사건 회사에 입사하여 월~금요일 09:00~21:00 창고관리직으로 근무하였다. 원고의 담당업무는 회사 정문 개폐, 제품 주문, 출입고 파악, 창고정리이고, 창고정리업무는 1일 30분 내외 주류박스(박스당 양주 5kg, 소주 19kg, 병맥주 17kg)와 파렛트 (20kg)를 손으로 옮겨 분류하는 일이다.2) 원고는 2008. 10. 8.~11. 7. ○○○○의학과에서 허리 통증으로 치료를 받았고, 당시 X-RAY 및 이학적 검사상 특이소견이 발견되지 않았다.3) 원고는 2011. 10. 25. 15:00경 이 사건 회사 창고에서 맥주 상자를 들어 옮기던 중 통증을 호소하며 주저앉았고, 잠시 동안 움직이지 못하였다. 원고는 2011. 10. 27. ○○○○의원에서 허리, 허벅지 통증으로, 2011. 10. 29.~12. 17. 사단법인 ○○○○○○○○○○○○의원에서 척추증, 일차성 관절증, 다발 부분으로 치료를 받았다.4) 원고는 2011. 11. 19. ○○○병원에서 수술 전 상담을 하며 “2011. 10. 25. 무리한 후 갑자기 통증 심해졌다. 허리~양측 엉덩이 통증 있고, 좌측 엉덩이~좌측 허벅지~무릎 안쪽 저리고 감각 둔하다. 5~10분만 서 있거나 걸어도 아파서 가다 쉬다 한다. 힘을 주면 양측 허벅지 뒤쪽 통증 있고 좌측 다리 힘 빠져 절룩거린다. 그동안 PT 1개월간 받았다.”고 말하였다.5) 원고는 2011. 12. 14.~2012. 2. 8. ○○○○○ 의과대학 부속병원에서 요추부 척추 협착으로 치료를 받았다. ○○○○○ 직업환경의학과 소외1교수는 원고의 상병명 “신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애(M511)"에 대하여 업무관련성 평가를 하였고, 2012. 1. 9.자 업무관련성 평가서의 결론은 아래와 같다.○ 상기 환자는 2011. 10. 25. 중량물 취급 도중 허리 통증이 악화되어 약 4일 후인 2011. 10. 29. 최초 의원 내원하고 이후 MRI 진단 결과 신경뿌리병증을 동반한 추간판 장애 및 척추협착(허리부위) 진단받은 환자이다.○ 상기 환자는 이전에도 병원 진료는 시행하지 않았으나 현재 작업 시작 후 작업 관련한 허리 통증을 간헐적으로 호소한 경력이 있다.○ 문헌 고찰 결과 허리 통증 및 허리 추간판 질환의 경우 중량물 취급 작업과 부적절한 자세 작업과의 관련성은 이미 많은 연구에서 입증되었으며, 다양한 요추 부담 작업의 사례에서 허리 통증 및 허리 추간판 질환의 업무 관련성을 인정한 바가 있다.○ 작업 내용 및 작업 경력 검토 결과 통상적인 업무에서 요추 부위에 부담이 되는 중량물 취급 작업과 협소한 장소에서의 작업으로 인한 부적절한 자세의 작업이 다수 관찰되었으며, 본원에서 NIOSH 들기작업 평가 결과 들기지수(Lifting Index, LI)가 평균 2.0 이상의 중량물 작업으로 노동부 연구에서 제시한 단일 요인으로 인한 업무관련성 인정기준에도 상당하다.○ 또한 이전 직업력이 허리 부담 작업과 상관없는 일반 행정직 공무원이었으므로 환자가 현재 작업에 의한 허리 부담 작업으로 인한 변화라는 것을 간접적으로 입증해주는 것이다.○ 따라서 상기인의 질병은 장기간 부적절한 자세에서 중량물을 취급하면서 가해지는 허리의 부담으로 인해서 발생하였으며, 2011. 10. 이후에 증상이 악화되어진 것으로 상기 환자의 상병명과 업무 관련성은 상당한 것으로 판단된다.6) 원고는 2012. 4. 17.~2013. 8. 17. ○○정형외과의원에서 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 요추부 척추협착으로 치료를 받았다.7) 원고는 2013. 8. 20.~9. 7. ○○○병원에 입원하였고, 입원기간 중인 2013. 8. 21. “요추부 추간판 탈출증, 외상과 연관된 요추부 추간판 파열(요추 제3-4번간), 요추부 척추협착” 병명으로 요추 후방 척추체 유합술(요추 제3-4-5번간), 요추 후방 감압술 및 나사못 고정술(요추 제2-3-4-5-번간)을 받았다.8) ○○○병원 주치의는 “원고의 진술에 의하면 2011. 10. 25. 갑자기 왼쪽 엉덩이와 왼쪽 허벅지 쪽으로 통증이 심하게 발생하고, 그 후 양 다리 통증이 심해졌다고 하였다. 이와 같이 갑자기 악화된 추간판 탈출증은 무거운 일을 하거나 어떤 외상이 가해질 때 주로 발생하는 것으로 환자의 진술 내용과 병변 악화가 일치함으로 외상과 관련 있는 것으로 판단하였다.”는 소견을 제시하였고, ○○○○협회 감정의는 2011. 11. 19. 자 MRI검사결과에 대하여 “요추 3-4번에서 좌측 후방으로 추간판 탈출증이 있고, 수핵이 흘러서 좌측 요추 3번 신경을 압박하고 있다. 요추 1-2번에서 요추 5번-천추 1번까지 추간판에 퇴행성 변화 및 팽윤이 있다. 요추 1-2번에서는 퇴행성 후방전위증이 있고, 요추 3-4번에서는 퇴행성 전방전위증이 있으며, 이로 인해 척추 협착증이 있다. 결론적으로 요추 3-4번에서는 척추 협착증이 기저 질환으로 있었고, 추간판 탈출증으로 인해 신경 압박이 발생한 상태이다.”라는 소견을 제시하였다.9) 척추관 협착증의 발생원인은 ① 선천성(요추관이 선천적으로 좁게 태어난 경우로서 퇴행성 변화가 시작되는 30대 이상이 되면 뼈와 인대의 변성이 겹쳐서 발생), ② 척추의 퇴행성 골관절염(가장 많은 원인으로 인대와 관절이 두꺼워지고 디스크도 튀어 나와 신경이 차지하고 있는 공간이 좁아짐), ③ 기타(척추전방전위증, 수술후 합병증, 골절 이후 비정상적인 유합)로 나뉜다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 10, 15호증, 을 5 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아, 악화된 부분이 악화 전의 상태로 회복하기까지 또는 악화 전의 상태로 되지 않고 증상이 고정되는 경우에는 그 증상이 고정되기까지를 업무상 재해로서 취급함이 상당하다. 그리고 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하나 반드시 의학적, 자연과학적 증명의 정도까지 요구되는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우라면 그 입증이 있다고 볼 수 있다. 아울러, 위 법률에 규정된 요양급여는 업무상 재해로 상실된 노동능력을 일정 수준까지 보장하는 것을 주목적으로 하는 장해급여 등과 달리 업무상 재해에 의한 상병을 치유하여 상실된 노동능력을 원상회복하는 것을 주목적으로 하는 것이므로, 요양급여는 재해 전후의 장해 상태에 관한 단순한 비교보다는 재해로 말미암아 비로소 발현된 증상이 있고 그 증상에 대하여 상당한 치료효과를 기대할 수 있는 요양이 필요한지에 따라 그 지급 여부나 범위가 결정되어야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 참조).2) 먼저 제3-4요추 추간판 탈출증에 관하여 살피건대, 위 인정사실에 의하면 원고가 2011. 10. 25. 맥주 상자를 들어 옮기던 중 그 무게로 인하여 제3-4요추 추간판 탈출증이 급격히 악화되었다 할 것이므로 원고의 업무와 제3-4요추 추간판 탈출증 사이에 상당인과관계가 있다.다음으로 요추부 협착증에 관하여 살피건대, 원고가 1943년생으로서 척추에 퇴행성 변화가 시작되는 30대를 한참 경과하였고, 요추 3-4번에 척추관 협착증의 원인이 되는 퇴행성 전방전위증이 있는 점, 업무관련성 평가서는 추간판 탈출증에 관한 것이고, 원고의 업무가 척추관 협착증의 원인이 될 수 있음을 인정할 증거가 없는 점에 비추어 원고의 업무와 척추관 협착증 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다.3) 따라서 이 사건 처분 중 제3-4요추 추간판 탈출증 부분은 위법하고, 요추부 협착증 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1