보험급여일시지급 처분취소

【연관판결】대전고등법원,2016누10143,2심-대법원,2017두68615,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 11. 4. 원고에 대하여 한 보험급여 일시지급결정 중 요양급여 부분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 중국 국적 근로자이고, 2011. 12. 16. 업무상 재해를 입었다.나. 원고는 ‘무산소성 뇌손상, 흉추 1~4번 횡돌기 골절, 늑골 2번 골절, 폐좌상, 간열상’(이하 ‘승인상병’이라 한다) 등으로 요양급여를 받던 중 2013. 9. 23. 피고에게 산업재해보상보험법 제76조에 의하여 보험급여의 일시지급을 신청하였다.다. 피고는 2013. 11. 4. 원고에 대하여 휴업급여 2,857,680원, 장해급여 69,465,520원, 치유 예상일을 ‘2013. 12. 15.’로 한 요양급여 10,772,770원, 합계 83,095,970원(= 2,857,680 ＋ 69,465,520 ＋ 10,772,770)의 보험급여 일시지급결정을 하였다(이하 보험 급여 일시지급결정 중 요양급여 부분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1 내지 4호증(을 2호증은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 승인상병으로 인하여 사망 시까지 계속적인 치료와 간병이 필요하고, 이에 따른 진료 및 검사비, 약제비, 보조구 구입비, 간병비 등의 요양급여는 보험급여 일시지급의 범위에 포함되어야 한다. 신체감정 없이 피고 소속 자문의사들의 의학적 소견만을 근거로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호에 의하면 “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 통증 완화나 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우 역시 위에서 말하는 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없는 경우에 해당한다 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 참조).2) 살피건대, 을 5, 7, 8호증, 을 10호증의 1 내지 3의 각 기재 및 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면 원고의 주치의가 2013. 9. 4. "치유일(상병이 치유된 날 또는 치료효과를 기대할 수 없게 되고, 상병 및 증상이 고정된 상태에 이르게 된 날): 2013. 9. 4."이라 기재하여 원고에 대한 장해 진단서를 발행하였고, 피고가 산업재해보상보험법 시행규칙 제62조 제2항에 따라 원고에게 근로복지공단 ○○○○병원에서 신체감정을 받도록 한 결과 “2013. 10. 1. 현재 수상일로부터 1년 10개월로 보통 1.5년~2년을 증상고정시기로 보므로 증상고정으로 보아도 타당함.”, “최종 증상고정은 수상 후 2년이 되는 시점이 적합할 것임.”이라는 의학적 소견이 제출되었으며, 2013. 10. 17. 개최된 피고 소속 자문의사회의에서 “2013. 12. 15. 증상고정”이라는 심의결과가 나왔고, 이 법원 감정의 역시 “최종 증상 고정은 수상 후 2년이 되는 시점이 적합할 것임.”, “부상 후 1년 9개월 내지 1년 10개월에서 그다지 변화 없는 것으로 보아 향후 호전 가능성은 희박하여 영구적인 상태로 사료됨.”이라는 소견을 제시한 사실을 인정할 수 있는바, 이에 의하면 신체감정을 거쳐 치유 예상일을 ‘2013. 12. 15.’로 한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1