요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누66099,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 3. 13. 원고에 대하여 한 요양비 및 휴업급여 일부불승인 및 치료기간연 기불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 1. 17. 업무상 사고로 '두부 좌상, 경추부 염좌, 요추부 염좌, 제2-3 요추간 수핵탈출증, 제5요추-제1천추간 수핵탈출증'의 상병으로 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 소송을 통하여 '뇌진탕후 증후군(이하 이 사건 상병)'에 대한 추가상병 승인을 받아 2007. 11. 1.부터 2011. 1. 31.까지에 대한 휴업급여 및 2007. 11. 1.부터 2010. 9. 30.까지의 요양비를 각 청구하였으나, 피고는 원고의 증상이 2009. 1. 31. 고정되었다고 보아 그때까지의 요양비 및 휴업급여만을 지급하고 그 이후의 기간에 대해서는 부지급결정을 하였다.다. 이에 원고는 위 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하였는데(이 법원 2011구단 14893호), 원고의 증상이 2009. 1. 31.에 고정된 것으로 볼 수 없다는 이유로 위 처분을 취소하는 승소판결이 선고되어 확정되었다.라. 원고는 위 판결의 취지에 따라 2009. 2. 1.부터 2014. 1. 28.까지의 요양비 및 휴업급여를 청구하였으나, 피고는 2014. 3. 13. 원고의 증상이 2011. 1. 31. 고정되었다고 보아 그 때까지의 요양비 및 휴업급여만을 지급하고 그 이후의 기간에 대해서는 부지급결정(이하 이 사건 처분)을 하였다.마. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구를 하였으나 2014. 6. 25. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 6, 7, 을 8(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2011. 2. 1. 이후에도 증상이 고정되지 않아 적극적인 치료가 필요한 상태이고, 이로 인하여 취업도 할 수 없으므로, 2011. 2. 1. 이후의 요양급여 및 휴업급여를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호, 제47조 제1, 2항, 산업재해보상보험법 시행령 제41조 제2항 규정에 의하면, "치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우 산재보험 의료기관은 진료계획을 제출하고 피고는 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원 통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있다. 위 규정들을 비롯한 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 제57조(장해급여), 제77조(합병증 등 예방관리) 등의 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험 법상 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두 7332 판결 등 참조).2) 이 사건에서 보건대, 갑 8호증의 기재에 이 법원의 ○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 원고가 지속적으로 이 사건 상병으로 인한 증상들(불면, 우울감, 절망감 등)을 보이고 있고, 이에 대해 지속적인 치료가 필요하다고 사료된다는 의학적 소견이 제시된 점은 인정된다.그러나 한편 위 증거들 및 을 1 내지 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정되는 다음 사정들, 즉 ① 원고가 2004. 4. 20.부터 2011. 1. 31.까지의 기간 중 입원 900일, 통원 1,578일 등의 치료를 받았고 그 중 상당 부분은 이 사건 상병에 대한 것인 점, ② 일반적으로 이 사건 상병은 다양한 예후를 보이는 질환으로서, 증상이 호전되는 경우도 있는 한편 호전되지 않고 지속되는 경우도 있는데, 원고의 경우 상당한 기간 동안 치료를 받았음에도 증상이 일정 범위에서 악화, 완화가 반복되고 있을 뿐 뚜렷한 호전은 없는 상태인 점, ③ 원고가 이 사건 상병으로 받은 치료 내역은 약물치료 및 정신요법이었고, 그 방법이 2011. 1. 31. 전후로 달라지지 않았으며, 따로 수술 등의 적극적인 치료는 없었고 향후에도 고려되지 않고 있는 점, ④ 원고는 2011. 2. 1. 이후에도 산업재해보상보험법 제77조에 의한 치료를 받을 수 있을 것으로 보이는 점, ⑤ 이 법원의 감정의 역시 2011. 1. 31.을 증상이 고정되었다고 보는 것에 무리가 없다는 소견을 제시한 점 등에 비추어보면 위 인정사실만으로는 원고가 2011. 2. 1.이후에도 증상이 고정되지 않아 적극적인 치료가 필요한 상태이고, 이로 인하여 취업도 할 수 없는 상태라는 점을 인정하기 부족하다.그러므로 2011. 2. 1. 이후의 기간에 대하여 원고에게 요양 및 휴업급여를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1