요양급여불승인처분 취소

【연관판결】대구고등법원,2015누4519,2심-대법원,2015두59778,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013, 9. 10. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 1. 23.경부터 ㈜○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 고용되어 같은 달 28.경까지 세종시 소재 음식물 쓰레기 처리시설 설치공사현장에서 근무하였다.나. 원고는 2013. 4. 1.경 ○○○○○병원에서 "좌슬관절 반월상연골파열, 좌슬관절 베이커씨 낭종"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받아 수술을 받은 후, 2013. 7. 12. 피고에게 이 사건 상병이 소외 회사에서 업무를 수행하던 중 발병하였음을 이유로 요양급여신청을 하였다.다. 이에 피고는 2013. 9. 10. 원고에 대하여, 이 사건 상병이 퇴행성 질환 또는 기왕 증으로서 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 요양을 불승인하는 처분 (이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4호증 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 원고는 평소 좌측 무릎 부위에 별다른 이상이 없었는데, 2013. 1. 28. 위 공사 현장의 탱크를 사이 좁은 틈새로 들어가 불안정한 자세에서 드릴로 철판에 구멍을 뚫고 나사못을 조이는 작업을 하던 중 갑자기 좌측 무릎에 통증 발생한 후 이 사건 상병의 진단을 받았으므로, 이 사건 상병은 소외 회사에서의 업무로 인하여 발병 또는 자연경과 이상으로 증상이 급격하게 악화된 것이므로 업무상 재해에 해당한다.나. 판단산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006 두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).을 제비 7, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 신제감정촉 탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, ① 즉, 원고는 소외 회사에서 2013. 1. 23부터 같은 달 28.까지 사이에 총 5일 동안만 근무를 한 점, ② 소외 회사에서의 작업은 간단한 용접 또는 철판에 드릴 등을 이용하여 피스를 박아 고정시키는 작업으로서 그 자체로서 무릎 부위에 심각한 부담을 주는 작업에 해당하는 것으로 단정하기 어려운 점, ③ 원고는 재해발생일로 주장하는 2013. 1. 28. 이후에도 다른 회사의 공사 현장에서 종 16일 동안 작업을 한 내역이 확인되는 점, 위 신체 감정촉탁결과에 의하면 신체감정의도 원고의 좌측 무릎의 내측 반월상 연골이 수평 파열된 형태로서 퇴행성 변화가 진행된 상태이고, 베이커씨 낭종은 퇴행성 변화나 연골판 손상 등 무릎 내부 질환이 있는 경우 흔히 발생하는 질환이라는 소견인 점 등에 비추어 보면 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재 및 증인 소외1의 증언을 비롯한 이 사건에 제출된 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 급격히 악화된 것으로 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 뚜렷한 자료가 없다.따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1