최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누54218,2심-대법원,2016두30811,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 1. 원고에 대하여 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2005. 4. 4. 서울 이하생략에 위치한 ○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 사업장'이라고 한다)에 입사하여 시내버스 운전기사로 근무하던 사람이다.나. 원고는 2014. 4. 18. ○○대학교 ○○병원에서 소뇌 실질 내 출혈(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'을 진단받고 2014. 5. 12. 피고에게 원고의 업무로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하며 요양승인신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2014. 7. 1. 원고에게 이 사건 상병은 개인질병으로 보이고 이 사건 상병과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 없다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근게 다툼 없는 사실, 갑제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부에 관한 판단가. 원고의 주장원고는 2014. 4. 10. 원고의 과실로 도로를 무단 횡단하던 75세 할머니를 충격하는 교통사고를 유발하였다. 원고는 과중한 업무 속에서 피해자와의 합의를 시도하는 등 위 교통사고를 수습하기 위하여 극심한 마음고생을 하였고, 원고에게 내려질 회사 내 불이익과 징계절차 등을 걱정하며 심각한 심리적 불안감과 압박감에 시달리던 중 이 사건 상병이 발병하였다.따라서 원고의 이 사건 상병은 원고의 업무로 인하여 발병한 것이므로 이 사건 상병과 업무 사이의 인과관계를 인정하지 않은 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 2005. 4. 4. 이 사건 사업장에 입사한 후 이하생략 차고지를 출발하여 이하생략 ○○대까지 약 46km의 거리를 1회 3시간에 걸쳐 하루 3회 왕복하는 272번 시내버스를 운전하였다.(2) 원고는 이 사건 상병이 발병하기 전 1주간 약 46시간(야간근무 6시간 44분 포함) 근무하였고, 발병 전 4주간 1주 평균 약 41시간(야간근무 5시간 46분 포함) 근무하였다.(3) 원고는 2014. 4. 10. 2040경 서울 이하생략 버스정류장 앞길에서 도로를 무단집단하던 75세 피해자를 원고가 운전하던 버스로 충격하여 피해자로 하여금 약 7주간의 치료를 요하는 골반골절 등의 상해를 입게 하는 교통사고(이하 '이 사건 교통사고'라고 한다)를 유발하였다.(4) 원고는 이 사건 교통사고 후 약 1주일 뒤인 2014. 4. 18. 오전 정해진 배차일정에 따라 시내버스를 운전하던 중 구토와 어지러움, 손발 운동장에 등 이상 증상을 끼고 ○○대학교 ○○병원 응급실에 내원하여 이 사건 상병을 진단받았다.(5) 원고는 우측 소뇌 안에서 출혈이 발생한 상태로 두통, 어지럼증 등에 관하여 보존적인 치료를 받았고, 소뇌 손상으로 인한 운동실조가 남아있는 것으로 보인다.(6) 원고는 약 35년간 1주일에 2회 음주와 1일 평균 2-3 개비씩의 흡연을 하여왔 고, 2004. 6.부터 2014. 1.경까지 본태성고혈압(약 140/80mmhg), 고지질혈증, 알코올성 간질환 등으로 의료기관에서 지속적인 치료를 받아왔다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑제3 내지 5, 8호증, 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법상 업무상의 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).살피건대 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 이 사건 상병이 발병하기 전 이 사건 사업장에서 원고의 업무환경에 급격한 변화가 있었다거나 업무량이 과도하게 증가한 사실은 없는 것으로 보이는 점, ② 원고가 주장하는 이 사건 교통사고를 수습하는 과정에서 원고가 적지 않은 심적인 부담을 받았을 것으로는 짐작되나, 버스회사에 근무하는 원고에게 이 사건 교통사고가 극히 이례적인 상황은 아닐 것으로 보여 이러한 통상의 교통사고로 인하여 원고가 감내하기 어려울 정도의 극심한 스트레스를 받았다고 인정하기는 어려운 점, ③ 비록 정신적 스트레스가 전반적으로 신체에 부정적인 영향을 미치고 신체기능을 저하시키기는 하나 이러한 스트레스가 이 사건 상병을 유발한다는 의학적으로 인정된 객관적 근거가 부족한 점, ④ 원고는 이미 오래 전부터 뇌혈관계 질환의 가장 강력한 발병인자로 알려진 음주, 흡연 습벽 및 고혈압, 고지질혈증, 간질환 등을 앓고 있었던 점 등을 종합적으로 고려하여 볼 때, 원고의 이 사건 상병은 원고의 건강상태 등 사적인 영역에서 발생한 것으로 보일 뿐 원고의 업무로 인하여 발병하였다고 보기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 나아가 설령 이러한 교통사고를 수습하는 과정에서 발생한 스트레스로 이 사건 상병이 발병하였다고 하더라도, 위 교통사고를 회사에 알리고 사업주의 지배 아래 원고 업무의 연장선상에서 공식적으로 수습하지 않고, 회사로부터의 불이익을 피하기 위하여 회사에 알리지 않은 채 원고 개인적으로 해결하고자 노력하는 과정 에서 발생한 질환을 업무상 질환이라고 인정할 수 있는지도 매우 의심스럽다.따라서 이와 같은 견해에서 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1