재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누62462,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 16 원고에게 한 재요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○의 근로자로서 2008. 2. 6. 10:00경 서울 이하생략 ○○마트 내 정육코너에서 정육냉동실에 있는 정육을 꺼내기 위해 냉동실에 들어가다가 밑에 있는 박스를 미처 보지 못하여 발에 걸리면서 냉동고 안 선반에 무릎을 부딪혀 넘어지는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하여 "양측 슬관절 슬와낭종, 양측 슬관절 대퇴골 내과 연골 결손, 양측 슬관절 외측 반월상 연골판 파열(이하 '이 사건 상병이라 한다)" 진단을 받고 2009. 2. 23.경 요양승인되어 요양을 받다가 2009. 9. 26. 요양을 종결하였다.나. 원고가 2014. 7. 9. 피고에게 '이 사건 재해로 인하여 현재 우측 대퇴골 전층 연골 결손 및 내반 변형이 있고 2009년 시행한 연골이식술의 실패로 인하여 우측 슬관절 인공관절 반치환수술'이 필요하다면서 재요양 신청을 하였으나(재요양을 신청한 것이 아니라 우측 슬관절에 속발한 합병증인 외상성 관절염의 추가상병신청을 한 것이라는 원고 주장은 갑 제2호증의 기재에 비추어 받아들이지 아니한다), 피고는 2014. 7. 16. 원고에게 피고 자문의의 의학적 소견에 따라 원고의 현 상병 상태는 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 재요양 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 재해로 입은 이 사건 상병의 치료를 위하여 시행한 양측 슬관절 연골 배양 이식술의 실패와 그로 인하여 좌측 슬관절에 시행받은 좌측 슬관절 인공관절 반치환수술의 과부화로 우측 슬관절 대퇴골 내과 연골 결손이 자연경과 이상으로 급속히 악화되었고, 그로 인하여 속발된 합병증인 외상성 관절염의 치료방법으로 우측 슬관절인 공관절 반치환수술의 재요양이 필요하다. 따라서 원고가 재요양의 요건을 구비하였다 할 것임에도 이와 다른 전제에서 피고가 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제51조, 같은 법 시행령 제48조 제1항에 의하면, 재요양 승인을 받으려면 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우, 즉 '① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과 관계가 있고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되고, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다'는 요건을 갖춘 경우이어야 한다.2) 이 사건의 쟁점은 원고의 상병 상태가 위와 같은 재요양의 요건을 충족하는지 여부이므로 이에 관하여 살펴본다.3) 갑 제1, 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 재해 무렵인 2008. 3. 24.자 원고의 우측 슬관절 자기공명영상(MRI)에는 원고의 내측 대퇴-경골 관절에서 퇴행성 관절염과 관련된 대퇴골과 경골의 관절연골이 얇아지거나 소실된 것이 확인되고, 슬개-대퇴 관절의 퇴행성 변화와 활액막염으로 인한 삼출액이 관찰됨과 아울러 외측 반월상 연골의 퇴행성 부분파열이 보이는 사실, 2008. 7. 9.자 원고의 우측 슬관절 단순 방사선 사진에는 슬개골에서 골극, 경골과 대퇴골 관절면에서 골극, 내측 대퇴골과에서 전면부의 불규칙 관절면을 확인할 수 있고, 2008. 3. 28.자 원고의 좌측 슬관절의 자기공명영상(MRI)에서도 우측 슬관절과 유사한 퇴행성 변화가 나타나는 사실, 원고는 이 사건 상병에 대한 요양승인을 받고 2008. 6. 11. ○○○병원에서 양측 자가연골 배양 이식술을 시행받았다가 2009. 5. 25. 좌측 슬관절 인공관절 반치환수술을 시행받은 사실, 2012. 3. 12.자 원고의 우측 슬관절의 체중부하 사진에는 슬관절의 내반변형의 증가와 내측 대퇴-경골관절에서 관절 간격의 감소가 보이는 사실, 그 후 원고는 2014. 7. 9. ○○○○○○○ ○○○○ ○○ ○○병원에서 우측 슬관절 통증을 호소하고 2014. 9.경 원고의 병증인 우측 슬관절 내측 구획관절염 등의 병증에 대하여 우측 슬관절 내측 관절의 인공관절 반치환수술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 시행받은 사실을 인정할 수 있다.4) 위 인정사실에다가 위 각 증거, 을 제1, 2호증, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 원고가 재요양 신청한 이 사건 수술은 우측 슬관절 대퇴골 내과 연골 결손 등 이 사건 상병의 악화로 인한 것이 아니라 우측 슬관절의 관절염 병증에 대한 것으로 보이는 점, 원고가 양측 슬관절 외상성 관절염에 대하여 추가상병 요양승인을 신청하였다가 2012. 6. 14. 피고로부터 불승인처분을 받기도 한 점, 이 사건 재해 당시 이미 원고가 양측 슬관절에서 유사한 퇴행성 관절염의 소견을 보이는 등 만성 슬관절 질환을 가지고 있었는바 이 사건 수술의 대상인 우측 슬관절의 관절염 증상은 이 사건 재해나 이 사건 상병의 악화로 인한 것이라기보다는 퇴행성 병변으로 원고에게 내재되어 있던 기존 질환의 자연적인 진행경과에 따른 것일 가능성이 농후하고 원고에게 우측 대퇴골 전층 연골 결손과 내반 변형 소견이 보인다 하여도 위와 달리 볼 수 없는 점, 진료기록 감정의도 같은 견해를 피력하는 한편 이 사건 수술은 이 사건 재해에 기한 이 사건 상병과 상관관계가 없고 이 사건 수술의 원인이 되는 질환이 이 사건 재해나 그로 인하여 발생한 부상이나 질병과 관련성이 없으며 좌측 슬관절 인공관절 반치환수술의 시행과 이 사건 상병의 급격한 악화는 관련이 없다는 의학적 소견을 낸 점, 피고 자문의들도 같은 취지의 의학적 소견을 피력하고 있는 점 등을 보태어 보면, 갑 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○ ○○○○ ○○ ○○병원장에 대한 각 사실조회결과만으로는 이 사건 처분 당시 양측 슬관절 연골 배양 이식술의 실패와 좌측 슬관절 인공관절 반치환수술의 과부화로 이 사건 상병이 악화되었고 그로 인하여 외상성 관절염이 속발되었다거나 그에 대한 적극적 치료로 이 사건 수술이 필요하다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고가 재요양 승인의 요건을 갖추었다고 볼 수 없으므로, 이와 같은 전제에선 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1