최초요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누39806,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 3. 31. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 11. 1. 소외1가 운영하는 음식점인 ○○○○○○○에 입사하여 근무하다가 2013. 10.경 퇴사하였다.나. 원고는 2013. 12. 2. 피고에게, 원고가 2012. 1. 6. 21:30경 ○○○○○○○ 화장실에서 미끄러지는 사고로 말미암아 "두통, 경추요추부 염좌, 추간판수핵탈출증 제2-3 요추간, 추간판수핵탈출증 제4-5요추간, 추간판수핵탈출증 제5-6경추간(이하 '이 사건 상병'이라 한다)" 진단을 받았다고 주장하면서 요양급여신청을 하였다.다. 피고는 2014. 3. 31. 원고의 요양급여신청에 대하여 원고가 주장하는 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양급여 불승인 처분(이 하 '이 사건 처분1이라 한다)을 하였고, 2014. 7. 2. 원고의 심사청구에 대하여 원고의 재해사실을 인정하기 어렵고 재해와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 심사청구를 기각하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호- 0 제12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 ○○○○○○○에 근무하던 중 2014. 1. 6. 21:30경 화장실에서 미끄러져 뒤로 넘어지면서 척추를 강하게 부딪쳤고, 2014. 1. 7. 11:00경 약 10kg 무게의 한우 고기 박스를 옮기다가 미끄러지면서 허리를 삐끗하는 사고(이하 '이 사건 사고라 한다)를 당하였다. 원고는 ○○○○○○○에서 장기간 경 요추부에 부담이 되는, 과중한 업무를 수행하여 척추가 허약해진 상태에서 이 사건 사고를 당하여 이 사건 상병이 유발되었거나 자연경과 이상으로 급속히 악화되었다. 따라서 이와 다른 논지의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로 업무상의 사유에 따른 재해로 인 정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 앞서 든 각 증거, 갑 제3호증, 갑 제4호증의 1, 2, 을 제1 내지 9호증 호증의 1, 2, 을 제11호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들이나 의학적 소견에 비추어 보면, 이 법원에 제출된 증거들만으로는 이 사건 사고가 실제로 발생하였다거나 이 사건 상병이 이 사건 사고나 과중한 업무수행으로 인하여 발생 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.가) 이 사건 사고를 목격한 사람이 없고, 원고 역시 사업주나 동료 직원들에게 이 사건 사고일이라는 2012. 1. 7. 무렵 이 사건 사고가 발생하였다는 사실에 대하여 말한 바 없으며, 사업주는 그로부터 1년 10개월이나 지난 요양급여 신청 무렵에서야 원고로부터 요양급여 신청을 위한 사업주 확인을 요구받고 이 사건 사고 사실을 처음 알게 되었다고 진술하고 있다. 결국 원고의 주장이나 이를 바탕으로 한 동료 소외2의 진술 외에는 이 사건 사고의 발생사실 자체를 확인할 수 있는 객관적 자료가 없고, 또 그로서 이 사건 상병 발병 악화에 기여할 정도로 경추나 요추 부위에 충격을 가하는 정도의 것이었는지도 확인할 근거가 전혀 없다.나) 원고는 이 사건 사고일인 2012. 1. 7. ○○○신경외과의원에서 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 경추부 경추상완 증후군, 두통, 상세불명의 만성 위염 등의 진단을 받았으나, 당시 단순히 허리 통증만을 호소하였을 뿐 이 사건 사고 사실에 대하여는 아무런 언급을 하지 않았다. 그 이후에도 원고는 이 사건 요양신청 무렵까지 ○○○○한의원, ○○정형외과 등에서 허리 통증 등 유사 증상으로 진료를 받으면서도 이 사건 사고를 통증의 원인으로 밝힌 바 없었다.다) 오히려 원고가 1998년경 허리 디스크 수술(요추 제4-5번)을 받았고, 2005. 10. 26.부터 이 사건 사고일 직전까지 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애, 경추통, 요추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 경추부 경추상 완증후군 등 이 사건 상병과 유사한 병명으로 지속적으로 빈번하게 진료받은 사실이 확인된다. 특히 이 사건 사고일 직전에도 2011. 12. 30. ○○한의원에서 두통으로, 2011. 12. 31. ○○○신경외과의원에서 경추부 경추상완증후군으로, 2012. 1. 4. ○○○○한의원에서 요추부 아래허리통증으로, 2012. 1. 5. ○○○정형외과의원에서 요추의 염좌 및 긴장으로 진료를 받았다. 사업주도 원고가 이 사건 사고일 이전에 허리, 목, 다리가 아프다면서 병원, 한의원에서 진료를 받았다고 진술하고 있다. 그렇다면 이 사건 사고 직후 받았다는 위 2012. 1. 7.자 진료는 이 사건 사고로 인한 것이 아니라 원고가 경요추부에 대한 개인적 질환으로 인하여 지속적으로 진료받은 내역 중 하나일 가능성을 배제할 수 없다.라) 원고는 2010. 11. 1. ○○○○○○○에 입사하여 한 달에 이틀을 휴무로 하여 10:00부터 22:00까지 근무하며서 고기를 부위별로 잘라 전달하는 정육부 업무를 담당하면서 점심시간에 음식을 나르고 손님 시중을 드는 업무를 보조하였으나, 업무의 내용이나 업무량, 업무강도 및 업무시간 등에 비추어 이것만으로는 원고가 수행한 업무가 경추부나 요추부 등에 유의미한 부담을 줄 정도에 해당한다고 보기 어렵다.마) 의학적 소견 및 평가(1) 원고 주치의(○○대학교 ○○병원)(가) 2013. 11. 26.자 소견서,- 원고가 호소하는 증상 . 경추부 동통, 상지 방사통, 저림증, 요추부 동통, 하지 방사통- 상병명 : 이 사건 상병- 입원 : 2013. 10. 7.부터 2013. 10. 19.까지, 제2-3요추간 추간판제거술, 제4-5요추간 추간판제거 및 금속고정술 시행(나) 2014. 11. 24.자 사실조회결과경추 및 요추의 추간판수핵탈출증은 척추의 퇴행성 변화의 일종으로 이러한 퇴행성 변화는 반복적인 운동 등으로 인해 일방적인 경우보다 더 빠르게 진행될 수 있으며 통사고나 무거운 물체를 들거나 혹은 낙상과 같은 요추부에 부담을 주는 외부로부터의 충격이 있는 경우 증상의 급성 악화 소견이 발생할 수 있다. 원고의 나이와 발병시기를 감안할 때 과중한 업무 및 반복된 근골격계 업무로 인한 누적손상이 상기진단의 악화를 야기했을 가능성이 있다.(2) 피고 자문의(가) 자문의 1 . MRI에서 경추부 및 요추부에서 추간판 탈출 소견이 관찰되나 이는 이미 다양한 퇴행성 변화(수핵의 음영변형, 추체변화, 추체간격 변화 뒤가 동반되어 있음. 그 외 과거 수진내역상 2005년부터 수차례 같은 증상으로 치료받은 기록 이 있음. 따라서 상병은 기왕증으로 판단함. 그러므로 신청 상병은 업무와의 상당인과 관계를 인정하기 어렵다.(나) 자문의 2 : 2013. 9. 6. 촬영한 요추부 MRI 등 영상소견상 제4-5-6-7 경추의 심한 골극 형성, 강직, 수핵의 퇴행성변화와 제5-6 경추간 수핵의 탈출소견 보이고, 요추 제2-3 수핵의 탈출, 제4-5 요추간 수핵의 수술흔 및 퇴행성 변화 보이고 있음. 영상자료 및 과거 수진내역 등으로 미루어 기존 질환에 의한 상병으로 판단되므 로 업무와 상관관계가 상당하다 하기 어려움.(다) 심사기관 : 영상자료 소견상 경추 제5-6번간 골극 돌출, 요추 제4-5번 간 추간판 변성, 척추협착증 등의 퇴행성 변화 소견만 관찰될 뿐 외상에 의한 급성 탈출 소견은 확인되지 않고, 요추 제2-3번간 우측으로 파열 소견 보이나 이는 2012. 1. 6. 발생한 탈출 소견이 아니라 MRI 촬영일인 2013. 9. 6. 기준으로 최근에 발생한 파열로 판단되므로 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없음.(3) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원)원고의 현재 상병인 경추 제5-6번간 추간판탈출증, 요추 제2-3번간 추간판탈출증, 요추 제4-5번간 척추협착증은 일반적으로 노화에 따른 퇴행성 변화로 발병하며 유전적 소인, 좋지 않은 자세, 관절의 무리한 사용, 외상 등 다양한 원인에 의해서 발병 및 악화될 수 있는데, 원고의 경우 MRI상 골극 및 추체의 변화를 동반하고 있어 기왕증이 일부 있었다. 원고의 진료기록상 수술을 요하는 정도로 증상이 악화된 시기는 수술로부터 3개월 전인 2013년 여름이라고 기록되어 있어 이 사건 상병과 2012년에 발생한 이 사건 사고와의 연관성이 뚜렷하지 않다.(4) 평가이 사건 상병 중 원고에게 발생한 추간판탈출증이 퇴행성 질환이라는 점에는 의학적 소견이 대체로 일치한다. 다만 위 사실조회결과나 진료기록감정촉탁결과는 외상이나 과중한 업무의 존재를 전제로 상병의 발병 내지 악화의 요인이 될 수 있다는 일반적인 의학적 소견을 밝한 것에 불과할 뿐 특별히 이 사건 상병이 외상 등의 외력에 의하여 발생한 것임을 인정할 수 있는 자료에 근거한 소견으로 보이지 아니하므로, 이 사건과 같이 이 사건 사고나 과중한 업무가 있었다는 점에 대한 입증이 충분하지 못한 상태에서 그대로 원용할 수 있는 견해는 아니다. 따라서 원고의 진료내역이나 영상검사결과 등에 의하면 이 사건 사고나 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기 어렵고, 오히려 원고에게 이 사건 상병을 유발할 만한 개인 소인이 충분하여 그 자연적인 경과에 기인하여 이 사건 상병이 발생악화되었다고 볼 여지가 있을 뿐이다.3) 결국 원고의 요양급여 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1