요양비 일부부지급 처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누50985,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 2. 25. 원고에 대하여 한 요양비일부 부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 1. 9. 발생한 업무상 사고로 '늑골골절(좌측 제3, 4, 9번), 척수손상, 흉추골절(T11, T12), 흉추돌기골절(T9~T12), 외상성기흉'의 상병을 업무상 재해로 인정 받은 후 요양하던 중 2014. 1. 19.부터 2014. 2. 19.까지의 기간에 대하여 1등급 간병료를 청구하였다.나. 피고는 '원고가 양측하지마비상태로서 3등급 간병료 지급이 타당하다'는 의학적 소견에 따라 2014. 2. 25. 3등급 간병료만을 지급하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 2014. 5. 13. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 하반신마비로 배뇨, 배변을 못하고 있고, 욕창이 발생하는 등 항상 다른 사람의 도움이 필요하므로 1등급의 간병료를 지급받아야 한다. 따라서 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 관계법령산업재해보상보험법 제40조 제4, 5항에 의하면 요양급여의 범위에 간호 및 간병을 포함하는 한편 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준을 고용노동부령으로 정하도록 하고 있고, 그에 따라 같은 법 시행규칙 제11조 제1, 2항은 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 간병을 제공하되 요양 중인 근로자의 부상·질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 '하반신 마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 하지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 사람(제11조 제2항 제7호)'에 해당하면 간병을 제공하도록 규정하고 있다. 나아가 산업재해보상보험법 시행규칙 제13조에서는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액을 간병료로 하고 있고, 그에 따라 고용노동부장관이 고시한 '산업재해보상보험법에 따른 간병료 지급기준'은 다음과 같이 3등급으로 세분화하여 같은 법 시행규칙 제11조 제2항 제7호에 따른 간병 필요등급을 구분하고 있다.○ 1등급 : 사지마비 또는 이에 준하는 상태로 욕창방지를 위해 체위변경 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람.○ 2등급 : 1등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람.○ 3등급 : 2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람.2) 인정사실원고의 하반신은 완전히 마비된 상태이고, 상지기능은 정상이다. 원고는 휠체어를 타는 데에 다른 사람의 도움이 필요하나, 일단 휠체어를 탄 후에는 혼자 힘으로 이동이 가능하다. 원고의 주치의는 원고가 하반신 마비 등으로 배뇨, 배변을 제대로 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있고, 간병인의 도움이 필요하여 간병등급이 1등급에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였고, 피고측 자문의 및 산업재해보상보험심사위원회에서는 원고의 상지기능이 정상이므로 간병등급이 3등급에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였으며, 이 법원 신체감정의는 원고의 상지기능이 정상이고, 욕창 등의 위험이 있으며, 휠체어를 탈 수는 있으나 그 과정에서 상당부분 타인의 도움을 필요로 하는 점을 감안하여 간병등급 2등급에 해당한다는 의학적 소견을 제시하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 을 1, 2(가지번호 포함), 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지3) 판단원고의 상지기능이 정상인 이상 간병등급 1등급에 해당하지 않음은 명백하고, 간병등급 2등급과 3등급의 차이는 혼자 힘으로 몸을 뒤척일 수 없고, 휠체어를 탄 상태에서 혼자 힘으로 이동이 불가능한지(2등급), 아니면 위 두 가지 중 적어도 어느 하나가 가능한지(3등급) 및 그 밖에 일상생활에 필요한 동작(식사, 씻기, 배뇨, 배변, 착탈의 등)을 하기 위하여 다른 사람의 도움이 어느 정도 필요한지 여부 등이다.살피건대, 원고는 휠체어를 탈 때 다른 사람의 도움이 필요하나, 일단 휠체어를 탄 이후에는 혼자 힘으로 이동이 가능한 점, 배뇨, 배변, 착탈의시에는 다른 사람의 도움이 필요하나, 식사는 혼자의 힘으로 가능할 것으로 보이는 점 등을 종합하면, 원고에 대한 간병등급은 3등급(2등급에 미달하는 경우로서 하반신 마비 등으로 혼자 힘으로 몸을 뒤척이거나 휠체어를 탄 상태에서 이동이 가능하나 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람)에 해당한다고 봄이 상당하다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1