재요양및추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누71893,2심-대법원,2016두41736,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 9. 25. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 1. 30. 건설현장에서 넘어지면서 엉덩이를 부딪치는 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '우측 고관절 폐쇄성 비구골절, 우측 고관절 대퇴골두 괴사(이하 '이 사건 승인상병'이라고 한다)'에 관한 요양승인을 받았다.나. 원고는 업무상 재해가 발생한 직후인 2012. 2. 1. 이 사건 승인상병의 치료를 위해 관혈적 정복술 및 금속판과 나사못 고정술을 시술받고, 2012. 3. 7. 염증 및 고정실패로 인한 세척 및 변연절제술을 시술받았다.다. 원고는 2012. 4. 16. ○○대학교 ○○병원에서 우측 고관절 인공관절 전치환술을 시술받은 후, ○○병원에서 재활치료를 받던 중인 2012. 7. 28. 우측 편마비 증상을 느끼며 ○○대학교 ○○병원으로 후송되어 '뇌경색뇌출혈(이하 사건 상병이라고 한다)' 진단을 받았다.라. 원고는 2013. 1. 31. 이 사건 승인상병에 관한 요양을 종결하였고, 2013. 9. 11. 피고에게 이 사건 승인상병의 치료를 위한 외과수술 과정에서 발생한 혈전으로 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하며 이 사건 상병에 관한 재요양 및 추가상병 승인을 신청하였다.마. 이에 피고는 2013. 9. 25. 원고에게 이 사건 상병이 재해에 의하여 발생하였을 가능성이 희박하다는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제5 내지 7호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 승인상병의 치료를 위하여 우측 고관절 인공관절 전치환술을 비롯한 여러 번의 수술을 받았다. 그런데 원고는 업무상 재해를 당하기 전에는 당뇨, 고혈압, 동맥경화증 등 이 사건 상병이 발병할 위험요인이 없었음에도, 외과적 수술 자체와 수술 후 병원에 입원하여 오랫동안 움직이지 못하는 등의 자세변화, 운동부족 및 오랜 병원생활로 인한 식이변화와 스트레스 등으로 원고에게 혈전이 발생하였고, 결국 이러한 혈전이 원고의 뇌혈관을 막아 이 사건 상병이 발병하게 되었다.따라서 이 사건 상병은 이 사건 승인상병의 치료를 위한 과정에서 발생한 것이므로 업무상 재해와 인과관계가 인정됨에도 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견 및 원고의 위험인자1) 원고 주치의 소견서(○○대학교 ○○병원)뇌혈관 폐색으로 인한 뇌경색과 뇌출혈이 연달아 발생하였고, 뇌경색과 뇌출혈은 만성 고혈압의 합병증으로 판단됨. 3번의 고관절 수술이 뇌경색의 위험을 증가시켰을 가능성 있음2) 피고 원처분기관 자문의사 소견뇌 확산 자기공명영상(MRI diffusion)에서 작은 다발성 좌측 대뇌 음영 변화가 보이나, 뇌 자기공명혈관조영술영상(MRA)에서 좌측 내경동맥 협착이 심하고 뇌혈관에 동맥경화증 소견 보여 이는 재해에 의한 발생 가능성이 희박함3) 피고 산재심사위원회의 자문의 소견○ 좌측 뇌경동맥에 심한 협착이 있으며 그 후유증으로 우측 중대뇌동맥 영역에 뇌경색이 발생되었고 이의 치료과정 중 뇌출혈까지 발생한 경우임○ 기존 위험인자로 흡연력이 확인되고 있고 이러한 대뇌동맥 협착 및 폐색은 개인적 소인에 의한 동맥경화로 봄이 일반적임. 발병 당시 60대 노년층이었던 원고 역시 흡연력, 고령의 나이, 체질적 요인 등 내재적 소인에 의하여 뇌동맥 폐색이 진행하다가 어느 순간 임계점에 다다르게 되면서 뇌경색이 유발된 것으로 판단됨4) 이 법원의 진료기록감정의사 소견○ 수술시 받은 인체조직의 외상 등에 의하여 혈액의 응고성 경향이 증가하고 이는 뇌경색을 유발시키는 경향을 띄게 될 수 있음. 이러한 효과는 수술 후 2-3주까지 지속될 수 있다는 보고가 있으나 개인적, 환경적 차이가 크기 때문에 그 기간을 일률적으로 적용할 수는 없음○ 원고에게 뇌경색이 발생한 직후 뇌경색 치료를 위하여 아스피린 등을 처방 하였는데 이 약물들은 뇌경색의 재발은 억제하지만 뇌출혈의 발생은 증가시키는 경향이 있음○ 파종성 혈액응고질환은 허혈성 및 출혈성 뇌졸중의 원인이 될 수 있으나, 원고에 대한 수술 후 혈액 검사 결과에 의하면 파종성 혈액응고질환의 가능성은 높지 않음○ 고관절 수술 후 심부정맥이 발생하여 혈전의 가능성이 커진다고는 생각하기 어려움○ 뇌경색 발생 직후 촬영한 MRI, MRA 영상을 보면 좌측 뇌경동맥이 우측에 비하여 가늘어져 있으며 뇌경색은 이로 인하여 좌측 뇌의 혈류가 감소하여 발생한 경계성 뇌경색으로 보임. 이는 동측 근위부 동맥의 협착이 있는 경우(원고의 경우는 내경 동맥) 혈압저하 등 뇌관류압이 떨어지는 경우가 생기게 됨. 이러한 내경동맥 협착은 갑자기 생기는 것이 아니라 수년 이상의 기간 동안 천천히 발생하여 좁아진 것으로 보임5) 이 사건 상병에 관한 원고의 위험인자○ 원고는 2011년 시행된 1차 건강검진 결과 약 40년간 하루 20개비의 담배를 피우고 있고, 하루 3잔 정도의 술을 1주에 평균 7일 마시는 것으로 스스로 답변하였다.○ 원고는 위 1차 건강검진 결과 141/72mmHg의 혈압을 보여 2차 건강검진 대상자가 되었고, 2차 건강검진 결과 135/85mmHg의 혈압으로 고혈압 전단계 판정을 받았다. 또한 이 사건 업무상 재해 발생 당시 ○○○○병원 응급기록지에 의하면 당시 혈압이 160/100mmHg으로 고혈압 상태를 보이고 있었다.○ 원고의 어머니는 뇌출혈로, 아버지는 심장마비로 사망하여 원고는 뇌심혈관 질환의 가족력을 갖고 있다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제1, 2, 8 내지 16호증, 을제1 내지 4호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 승인상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질이 같으므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 승인상병과 재요양을 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연 과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 당초 승인상병과 재요양을 신청한 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 승인상병의 치료과정에서 신청 상병이 발생하거나 악화되었을 가능성을 배제할 수 없다는 정도에 불과하고, 현대의학상 사적인 영역에 속하는 요인이 질병의 발병 및 악화에 관여하고 있는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다2) 외상이나 반복된 수술로 혈액이 쉽게 응고되고 혈전이 발생할 경향이 증가한다는 것은 이미 널리 알려진 의학적 상식이다. 그러나 이러한 일반적인 경향만으로 외과적 수술 병력이 있는 환자에게 발생한 뇌경색의 원인을 모두 외과적 수술 때문이라고 바로 추단할 수는 없으므로, 개별 환자의 병력, 가족력, 연령, 생활습관, 의학적 진단결과 등을 모두 종합하여 해당 환자의 뇌경색 발병원인을 개별적으로 살펴보아야 한다.돌이켜 이 사건에 관하여 보건대 위 인정사실에 앞서 든 증거와 변론 전체의 취지를 더하면 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 승인상병의 치료과정에서 발생한 합병증이라고 추단하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.가) 원고는 이미 수년 이상의 시간에 걸쳐 좌측 내경동맥에서 동맥경화로 인한 협착이 진행 중에 있었고, 이로 인하여 좌측 뇌경동맥을 통하여 뇌로 유입되는 혈류량이 감소하며 이 부위에 뇌경색이 발병하였다. 따라서 이는 원고 개인적 소인에 의한 것으로서 외과적 수술이 없었더라도 언제라도 발병할 수 있었던 것으로 보인다.나) 외과적 수술 후 혈액응고 경향이 증가하며 혈전이 발생할 가능성이 높아지기는 하나 이러한 경향은 수술 후 시간이 지나면서 비례적으로 감소한다. 물론 이러한 감소 속도는 개별 환자에 따라 다르므로 어느 정도 기간이 지나야 혈액의 응고경향이 완전히 없어진다고 단언할 수는 없으나 적어도 원고와 같이 수술 후 3개월 이상 경과된 시점에서는 수술로 인한 혈전 발생의 위험은 상당 부분 해소되었다고 보는 것이 타당하다.다) 이 사건 상병의 중요 위험인자 중 하나가 음주와 흡연인데 원고는 2011년 정기 건강검진 문진표에서 매일 3잔 정도의 술을 마시고 하루 20개비 이상의 담배를 40년간 피어온 것으로 스스로 기재하였다. 또한 2012년 작성된 ○○○○병원 응급실 기록지와 ○○병원 진료기록지에도 원고가 2일에 한 갑 정도의 흡연과 소주 한 병 정도의 음주를 1주일에 4회 계속한 것으로 기재되어 있어 원고는 2012년 당시까지도 상당한 정도의 음주와 흡연을 지속한 것으로 보인다. 이에 대하여 원고는 2003년경 금연하였다고 주장하나 원고가 그 근거로 제시하고 있는 갑18의 1 내지 6호증은 원고가 친척들 모임에서 금연하겠다고 말을 한 사실이 있고, 그 이후 원고를 만날 때 흡연하는 모습을 보지 못하였다는 지인들 진술에 불과하여 위 증거만으로는 원고 스스로 기재하거나 원고 진술에 근거한 위 흡연력에 관한 인정사실을 통째로 뒤집기에는 부족하다.라) 이 사건 상병의 중요 위험인자들 중 하나가 고혈압인데, 이 법원의 진료기록 감정의사는 원고에게 혈압약이 처방되지 않은 것으로 보아 고혈압이 있었다고 생각하기는 어렵다고 회신하였으나, 건강검진기록 및 진료기록부에 나타난 원고의 혈압으로 볼 때 원고에게는 2011년 및 2012년경 경도의 고혈압 증상이 있었던 것으로 보는 것이 타당하다.마) 뇌심혈관계 질환을 유발할 수 있는 여러 위험인자들 중 하나가 가족력인데, 원고는 원고의 아버지와 어머니가 모두 뇌심혈관계 질환으로 사망한 가족력을 갖고 있다.라. 소결론따라서 이와 견해를 같이 하는 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1