요양급여불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2015누13954,2심-대법원,2017두43029,3심【주문】1. 피고가 2013. 12. 6. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인 처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1984. 3. 5.생으로 2013. 10. 30. 피고에게 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상, 좌측 슬관절 좌상’에 대한 요양급여를 청구하였고, 피고는 2013. 12. 6. 원고에 대하여 “좌측 슬관절 좌상은 재해와 상당인과관계가 인정되어 요양 승인하나, 좌측 슬관절 슬개골 연골 손상은 상병명이 확인되지 않는다는 의학적 소견이 있다.”는 이유로 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상’에 대한 요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.나. 원고는 심사청구를 하였고, 피고는 2014. 2. 18. 원고의 심사청구를 기각하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 1호증의 1, 2, 을 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2013. 6. 14. 회사 체육대회에서 단체 줄넘기를 하다가 넘어져 무릎을 다쳤으므로 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 갑 4 내지 8호증(갑 8호증은 가지번호 포함), 을 3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원, ○○정형외과, ○정형외과의원, ○○○○협회에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 2013. 6. 14.(금) 회사 체육대회에서 단체 줄넘기를 하다가 넘어져 무릎을 땅에 찧었고, 2013. 6. 17.(월)부터 계속하여 ○○정형외과의원, ○○○○병원, ○○○○의원, ○○○병원, ○○○○한의원에서 무릎 통증으로 치료를 받다가 2013. 10. 14. ○○○○○병원에 내원하여 MRI 촬영을 하였음에도 염좌, 타박상 이외 별다른 소견이 보이지 않아 2013. 11. 7. ○○○○○병원에서 진단적 관절경 수술을 한 점, ② 주치의는 2014. 1. 2. “MRI 판독상 삼출액 이외 특이 소견 안 보이나, 지속적 통증이 있어서 검사한 관절경상 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상’이 발 견되어 변연 절제술을 시행하였다.”는 소견서를 발급하였고, 여기서 연골 손상을 “균일한 연골 굴곡면이 있어야 하나 울퉁불퉁하다.”라고 설명하면서 회사 체육대회에서 일어난 사고와 인과관계가 있다고 한 점, ③ 감정의는 “원고에게 외상 등으로 인해 해부학적인 변화를 보이는 병변을 의미하는 연골 손상을 발견할 수 없다.”고 하면서도 “관절내시경상 슬개골 후면 관절 연골의 국소적인 연화 및 표면의 불규칙한 소견이 관찰 되고, 이는 슬개골 연골연화증에 합당한 소견이며, 슬개골 연골연화증은 무릎 전방 부 위를 강하게 부딪친 경우에 발생할 수 있다.”는 소견을 제시한 점, ④ 피고 자문의나 산업재해보상보험심사위원회는 MRI 영상만 언급하고 있을 뿐 관절내시경 영상 및 연골연화증에 대하여는 아무런 언급이 없는 점 등을 종합하면 피고는 원고가 요양급여를 청구한 ‘좌측 슬관절 슬개골 연골 손상’의 범위를 연골이 찢어지거나 떨어져나간 경우로 한정하여 좌측 슬개골 연골연화증을 배제한 것으로 보이나, 비록 원고에게 감정의가 말하는 해부학적 변화를 보이는 병변을 의미하는 연골 손상을 발견할 수 없다고 하더라도, 원고의 좌측 슬개골 연골연화증은 업무상 사고로 인하여 발생하였다고 봄이 타당하고, 사회통념상 요양급여를 청구하는 근로자 입장에서 좌측 슬개골 연골연화증 역시 연골 손상의 범주에 들어간다고 보기에 무리가 없으며, 피고에게는 산업재해보상보험법상 업무상 재해 여부에 대하여 조사 및 결정할 책무가 있으므로, 피고가 연골 손상의 범위를 한정하여 업무상 재해로 치료가 필요한 상태인 원고의 좌측 슬개골 연골연화증에 대한 요양급여를 거부하는 것은 위법하다.2) 따라서 원고의 주장은 이유 있고, 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1