최초요양급여 불승인처분 취소

【연관판결】대전고등법원,2016누12002,2심-대법원,2017두31125,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 4. 22. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2010. 1. 3. 환경미화원으로 입사하여 근무하던 중 2010. 1. 17. 05:30경 가로청소를 하다가 빙판길에 넘어져 허리 부위에 부상을 입고, 그 즈음 피고로부터 허리 부위 상병에 관한 요양승인을 받아 2010. 7. 27.까지 치료를 받았으며, 허리부위의 증상악화로 인한 수술적 가료를 이유로 재요양신청을 하여 2013. 6. 10.부터 2014. 4. 30.까지 치료를 받았다.나. 원고는 2014. 3. 19. 피고에게 「2014. 2. 25. 환경미화원으로 근무하면서 오른쪽 어깨 부위에 “우측 견관절 상부 관절와순 파열(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)”이 발생하여 2014. 3. 6. 견관절부 관절경 수술을 하였다」고 하면서 이 사건 상병에 대한 최초요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2014. 4. 25. 원고에 대하여 「견관절 MRI 영상에 의하면 이 사건 상병을 확인할 수 있으나 이 사건 상병의 발생기전과 관련된 부담작업이 확인되지 않고, 중량물 취급 등 상지부담 작업을 수행한 기간 및 작업빈도가 짧아 어깨부담정도는 낮은 것 으로 판단되므로, 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다」는 취지로 최초요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 원고는 심사청구를 하였으나, 2014. 6. 23. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 8호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 2010. 1. 17.자 사고에 대한 치료를 받은 후 직장에 복귀하여 2011. 1. 12.까지 약 1년간 가로청소를 하였고 2011. 1. 12.부터 2012. 7. 8.까지 1년 6개월간 불법투기 단속반 근무를 하였으며, 2012. 7. 17.부터 2013. 7. 17.까지 1년동안 새벽 6시부터 오후 5시까지 가로청소, 대형폐기물 수거 및 대형폐기물 상하차 등의 작업을 수행하였는데, 대형폐기물 수거작업은 매주 화요일마다 폐기물 상차하고 하역까지 총 3시간 정도 작업을 하고, 바닥청소 등을 매일 4~5시간 정도 3개월이상 작업하다보니 이 사건 상병이 발병하였다 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법성 판단가. 인정사실다음의 사실은 갑 제2, 3, 4, 5, 10, 13호증, 을 제3, 4, 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.(1) 원고의 작업 내용은 다음과 같은데, 어깨에 무리를 줄 수 있을 것으로 보이는 작업은 순번 1에 기재된 가로청소(입원한 기간을 제외하면 6개월 정도)와 순번 2에 기재된 가로청소와 대형폐기물 수거(입원한 기간을 제외하면 11개월 정도)이다.순번근무기간업무내용12010.1.4.-2011.1.12.(2010.1.17.-2010.7.27.까지 입원)가로청소(산성동)22011.1.13.-2012.7.8.불법투기 단속반32012.7.8.-2013.7.17.(2013.6.10.부터 2013.9.경까지 치료 목적으로 근무하지 않음.대형폐기물 수거(대사동, 은행선화동): 매주 화요일 3시간 50회 정도42013.7.18.-2014.4.25.불법투기 단속반(2) 원고는 2008. 1. 10.과 2008. 4. 26. 각 어깨부분 근통에 관하여, 2009. 11. 21.부터 2009. 12. 30. 사이에 8일간 근육둘레띠증후군에 관하여, 2010. 9. 28.부터 2010. 9. 30. 사이에 3일간 근육둘레띠증후군에 관하여, 2012. 8. 30. 아래팔 관절통에 관하 여, 2013. 6. 3.부터 2013. 6. 5. 사이에 3일간 아래팔 근막통증증후군에 관하여 각 치료를 받아 왔고, 2014. 2. 21. ○○○○병원 정형외과에서 어깨와 손목 통증으로 진료를 받았는데, 그 진료기록에는 “2/9 옥상에서 미끄러지면서 넘어짐, 오른쪽 어깨, 손목 통증”으로 기재되어 있다.(3) 원고는 2014. 3. 5. ○○○○병원에 병명을 “이 사건 상병(SLAP lesion)”으로 하여 입원하고 2014. 3. 6. 관절경하 관절와순 봉합 수술을 시행하였다(입원시작일 및 수술일과 관련하여 진단서와 소견서에 각 기재된 일자가 다른데, 진단서의 기재와 달리 여러 서면에서 기재된 위 일시를 채택한다).(4) ○○○○협회에 대한 기록감정결과는 다음과 같다.원고에게 발생한 상병은 SLAP Ⅶ인데, 이는 상부 관절와순이 관절와로부터 완전 분리되어 불안정성을 보이는 병변에 추가로 관절과 상완 인대까지 병변이 추가된 경우이다. 이는 기본형성은 퇴행성 질환이다. 업무가 일정부분 기왕의 상태를 더 악화시킬 가능성이 있다. 원고의 나이가 47세로 업무만으로 SLAP이 발생했다고 보기에는 연령이 다소 높다. 퇴행성 질환의 기왕력에서 외부 충격이 추가로 발생하는 경우는 굉장히 다양하므로 정확한 기여도를 판단할 수 있는 방법이 없다.상병의 상태에 관한 자료 부족으로 급성인지 여부를 판단할 수 없다. 2014. 2. 9. 옥상에서 넘어지면서 견관절이 외전, 전방 굴곡 등 팔을 뻗은 상태에서 상완골 두로 직접 압박이 가해졌거나 상환 이두 장건의 축을 따라 갑작스런 견인력을 받았다면 SLAP 병변은 급성으로 발생할 수 있으나, 위와 같이 자료 부족으로 급성 유무를 판단할 수 없다.SLAP Ⅶ의 경우 기본 형성은 퇴행성 질환이지만 업무에 따른 부분이 기왕의 상태를 더 악화시켰을 가능성도 있다. 원고의 나이가 47세로 장기간에 진행된 자연경과적 악화, 자연경과 중 업무에 따른 악화 모두 가능성이 있다.(5) ○○○학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과는 다음과 같다.이 사건 상병은 급작스런 외상이나 점진적인 만성으로 발생할 수 있는 병변이지만, 원고가 급작스런 원인을 말하지 않고 3명이 하는 일을 2명이서 하면서 무리했다라고 진술한 것을 보면 점진적인 퇴행성 병변일 것으로 보이며, 급작스런 외상이 있었다고 하더라도 그 기여정도는 30% 미만일 것으로 사료된다.2014. 3. 4. 시행한 MRI에 의하면 퇴행성 병변은 보이지 않아 이 병변의 기왕증은 없을 것으로 사료된다.나. 판단위 인정사실에 의하면, 이 사건 상병은 급작스런 외상이나 만성으로 발생할 수 있고, 기본 형성은 퇴행성 병변이며, 업무로 인한 악화 가능성이 있다는 것인바, 원고가 수행한 업무가 이 사건 상병의 악화에 영향을 미쳤는지에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 원고는 6개월간 가로청소를 하다가 1년간 어깨가 무리가 안되는 다른 업무를 하였고 다시 11개월간 매일 4~5시간이 소요되는 가로청소와 일주일 중 1일 3시간 이 소요되는 대형폐기물 수거 업무를 하였으며, 다시 9개월간 치료를 위하여 업무를 하지 않거나 어깨에 무리가 안되는 작업을 하던 중 이 사건 상병이 발생하였다. 즉, 이 사건 상병의 발병 시기는 원고의 어깨에 무리가 되었을 것으로 보이는 작업을 하였던 2012. 7. 8.부터 2013. 6. 10.까지 사이가 아니라, 다른 질병으로 치료를 받고 다시 어깨에 무리가 안되는 작업을 수행하던 중인 2014. 2. 21.경이었다. 이 경우와 같이 어깨에 무리가 되었을 것으로 보이는 작업을 종료한 후 11개월이 경과한 후에 이 사건 상병이 통증과 함께 발병할 수 있는 것인지에 관하여 아무런 자료가 없고, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고가 수행한 위 작업으로 인하여 발병하였다는 점을 인정하기에 부족하고 달며 이를 인정할 만한 증거가 없다. 오히려 위 인정사실에 의하면, 원고가 어깨의 통증으로 인하여 병원을 방문한 것은 2014. 2. 21.인데, 당시 원고는 ○○○○병원 정형외과에 가서 “2/9 옥상에서 미끄러지면서 넘어짐, 오른쪽 어깨, 손목 통증”이라는 내용으로 진료를 받았고, 그로부터 12일 가량 지나 위 병원에 입원하여 이 사건 상병에 관한 수술을 받았는바, 그렇다면 위와 같이 원고가 옥상에서 미끄러진 충격에 의하여 원고에게 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 더 높다고 할 것이다. 따라서 이를 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1