요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누71480,2심-대법원,2017두44176,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 8. 6. 원고에 대하여 한 요양 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(1962. 2. 25.생)는 1999. 12.경부터 경기 양평군 이하생략 소재 ○○○모텔(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 종업원으로 근무하다 2012. 5. 15. 퇴직하였다.나. 원고는 퇴직 후 실직상태로 지내던 중 2012. 9. 26. 9:00경 두통과 발열 증세로 ○○○○병원에서 치료를 받던 중 병원 화장실에서 쓰러져 다음날 ○○○○○○○○○○○병원으로 전원하여 '뇌지주막하출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다.다. 원고는 2014. 7. 3. 이 사건 상병이 업무상 질병에 해당한다고 주장하며 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 8. 6. 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 이를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증。제1, 2, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 13년간 이 사건 사업장에서 근무하면서 정해진 휴무일이나 휴게시간도 없이 24시간 대기하며 청소, 관리, 접객, 세탁 등 위 사업장의 모든 업무를 전담하였다. 원고는 이 사건 사업장에서 근무하는 동안 업무로 인한 과로와 스트레스로 고혈압과 뇌동맥류가 발병한 상태였는데, 갑작스러운 해고로 인한 정신적 충격으로 위 질환이 급격히 악화되어 이 사건 상병이 발병한 것이므로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 근무형태 및 업무내용 등㈎ 이 사건 사업장은 엘리베이터가 없는 계단식 4층 건물로 객실이 25개 정도이고, 1급 시각장애인인 원고의 작은아버지 소외1가 운영하는 사업장이다.㈏ 원고는 1999. 12.경부터 2012. 5. 15.까지 이 사건 사업장에서 종업원으로 근무하였고, 근무 당시 숙식을 하면서 위 사업장의 전반적인 관리와 접객 업무를 담당하였다.㈐ 정해진 근무시간은 없었으나, 원고는 주로 손님이 많은 15~16시경부터 다음 날 6시경까지 야간근무를 하였고, 낮시간대에는 청소 담당직원 1명과 원고의 모친이 업무를 담당하였다. 정해진 휴무일은 없었고, 원고가 쉬는 날은 원고의 모친이나 여동생이 원고의 업무를 대신하였다.㈑ 원고는 야간근무시 계산대 옆에 있는 방에서 수면을 취하다가 수시로 손님이 오면 일어나서 업무를 보았다.(2) 평소 건강상태 등㈎ 원고는 발병 당시 만 50세의 여성으로 키 167cm, 체중 47kg의 마른 체형이고, 평소 음주와 흡연을 하지 않았다.㈏ 원고는 2010. 9. 30.부터 2011. 9. 5.까지 ○○○○○○○○병원에서 '본태성 (일차성) 고혈압, 양성 고혈압, 당뇨병'으로 치료를 받았고, 이후에는 이 사건 상병의 발병일까지 위 상병들로 진료받은 내역이 없다.㈐ 가족력으로 원고의 모친이 뇌경색, 당뇨병, 고혈압 유질환자이다.(3) 의학적 소견㈎ 피고 자문의2012. 9. 27. 뇌 컴퓨터 단층촬영에서 뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈이 확인된다.㈏ 경인 업무상질병판정위원회 심사 결과영상자료에서 이 사건 상병이 확인되고, 원고가 퇴직 전까지 이 사건 사업장에서 사업장관리 등 전반적인 업무를 수행하였으나, 퇴직 후 발병 전까지 근로내역이 없어 과로 또는 스트레스 등 업무적 요인에 의한 발병으로 판단할 인과관계가 확인되지 않아 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다.㈐ 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과- 고혈압은 뇌동맥류의 위험인자로 알려져 있고, 고혈압이 있는 사람이 지주막하출혈의 발병 위험이 높다고 보고되고 있다.- 뇌지주막하출혈은 외상 또는 뇌동맥류의 파열에 의해 주로 발생한다.- 뇌동맥류란 뇌혈관벽의 이상으로 혈관이 꽈리 모양으로 부푼 것을 말하는 것으로, 주요 발생원인은 혈관에 가해지는 혈역학적 부담, 혈관의 내탄력층의 손상, 중막의 결손 등이 있고, 성별, 인종, 고혈압, 흡연, 동맥경화증, 당뇨 등이 관여한다고 알려져 있다.- 아직까지 과로 및 스트레스, 야간근무로 인한 수면불균형 등이 뇌동맥류 형성과 파열에 관여한다는 점을 뒷받침할 만한 의학적 자료는 없다.- 과로 및 스트레스, 간접흡연, 야간근무로 인한 생체리듬 파괴, 수면불균형이 이 사건 상병의 발병 및 악화에 영향을 미쳤다고 보기 어렵고, 고혈압은 영향을 줄 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3, 6, 9호증, 을 제2 내지 10호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 재직기간 중 담당한 업무의 내용이나 근로시간 등에 비추어 볼 때 원고의 업무가 이 사건 상병의 발생에 영향을 줄 정도로 과중하였다고 보기 어려운 점, ② 이 사건 상병의 직접적인 원인은 뇌동맥류의 파열인데, 뇌동맥류의 발생 시점이 재직기간 내인지 여부가 명확하지 않고, 설령 원고의 재직기간 중 뇌동맥류가 발생하였다고 하더라도 과로 및 스트레스가 뇌동맥류의 형성에 영향을 미쳤다고 볼 만한 의학적 근거가 없으며, 이 사건 상병의 발생 시점은 퇴직 후 4개월여가 지난 시점으로 원고의 재직기간 중 과로 및 스트레스가 뇌동맥류의 파열에 영향을 미쳤다고 보기도 어려운 점, ③ 원고의 기존 질환인 고혈압이 뇌동맥류의 형성 및 파열에 영향을 미쳤을 수는 있으나, 과로 및 스트레스가 고혈압의 발생에 영향을 미쳤다고 볼 만한 의학적 근거가 부족하고, 원고의 업무가 고혈압의 발생에 영향을 줄 정도로 과중하였다고 보이지도 않는 점, ④ 원고는 이 사건 상병의 발병 당시 고혈압, 당뇨병 등 이 사건 상병의 위험 인자를 보유하고 있었음에도 위 질환들을 제대로 관리하지 않은 상태였으므로 개인적 소인에 의하여 이 사건 상병이 발병하였을 가능성을 배제하기 어려운 점, ⑤ 업무상질병판정위원회 및 이 법원 감정의는 일치하여 이 사건 상병은 업무와의 관련성이 낮고 고혈압 등 원고의 개인적 소인에 의하여 발병한 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 업무 상 과로 및 정신적 스트레스 등으로 인하여 발병하거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1