요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누38374,2심【주문】1. 피고가 2013. 10. 1. 원고에게 한 요양불승인처분 중 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증에 대한 부분을 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 70%6는 원고가, 나머지 30%는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 10. 1. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 8. 1. 주식회사 ○○○○○물류센터에 입사하여 근무하였는데, 2013. 3. 26. 10:00경 사업장 내 5층에서 정리정돈을 하는 과정에서 엘리베이터 앞에 모여 있는 청소도구를 분산시키기 위하여 이동하던 중 물건이 적재되어 있는 팔레트 사이를 지나다가 발을 헛디뎌 미끄러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, ○○○○병원에서 만성 외측부인대 불안정증, 전외측 연부조직 충돌 증후군, 전방골성 충돌 증후군, 경골하 부골(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받은 다음 2013. 9. 3. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여 신청을 하였다.나. 피고는 2013. 10. 1. 원고에게 이 사건 상병은 만성 족관절 병변 소견으로 재해와 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 의학적 소견에 따라 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고가 이 사건 처분에 불복하여 2013. 11. 25. 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2014. 1. 28. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였고, 다시 원고가 2014. 4. 25. 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2014. 6. 19. 원고의 재심사청구를 기각하는 재결을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5호증, 을 제1, 3, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고의 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생·악화된 것이다. 따라서 이 사건 상병과 재해 사이에 상당인과관계가 있음에도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 갑 제3, 6, 7호증, 갑 제8호증의 1, 2, 갑 제9호증, 을 제2, 4, 5, 6, 11호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 2013. 3. 26. 이 사건 사고를 당하고 그 날 곧바로 ○○정형외과의원에 내원하여 우측 족관절 부위의 통증을 호소하였고, 같은 날 우측 발목 부분의 염좌 및 긴장 진단을 받고 2013. 4. 5.까지 진료를 받은 사실, 원고는 2013. 3. 29. ○○병원에서 우측 발목 통증을 호소하여 우측 족관절 염좌 진단을 받고 2013. 5. 23, 2013. 7. 11. 등 지속적으로 진료를 받은 사실, 원고가 지속적으로 물리치료 등 보존적 치료를 받았음에도 우측 족관절 부위의 통증이 지속되자 2013. 7. 16. ○○○○병원에 내원하여 2013. 7. 22. 우측 족관절 MRI 촬영을 한 후 2013. 8. 23. 우측 족관절 부위에서 이 사건 상병 진단을 받고 관절경적 내시경술(활액막 절제술 및 골극절제술), 인대 봉합술을 시행받은 사실, 한편 원고가 2006. 9. 4. ○○○○○병원에서 발목 및 발 혈청검사 음성 류마티스 관절염으로, 2006. 10. 11. 학교법인 ○○○○병원에서 발목의 염좌 및 긴장으로, 2007. 5. 29. ○○○○정형외과에서 우측 족관절 염좌로, 2008. 4. 15, 2008. 5. 8., 2008. 6. 10. ○○○○○병원에서 아래다리 관절통으로 각 진료를 받은 사실, 또 원고는 2011. 8. 11. ○○병원에서 싸움을 말리다가 다쳤다면서 양측 발목 통증을 호소하고 2011. 8. 16.까지 치료를 받은 사실을 인정할 수 있다.2) 위 인정사실에다가 위에서 든 각 증거, 을 제7, 8, 9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 보태어 보면, 원고에게 나타난 위 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증은 기존 질환이 이 사건 사고로 인하여 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 것이므로 업무와 상당인과관계 있는 부상 또는 질병에 해당하나, 이 사건 상병 중 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증을 제외한 나머지 상병은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 아니하여 업무상 사유로 인한 부상 또는 질병으로 인정할 수 없다.가) 원고가 우측 발목 관절 부위에 대하여 이 사건 사고일 이전부터 치료를 받아온 점, 2013. 7. 22. 촬영된 원고의 우측 족관절 MRI 소견상 급성 파열 소견이 관찰되지 아니하고 골편, 골극 등의 소견이 보여 원고의 우측 족관절 부위에서 나타난 이 사건 상병은 만성적인 질환으로 이 사건 사고 이전부터 원고에게 내재되어 있던 기존 질환일 가능성이 높다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 비로소 발병된 것으로 보기는 어렵다.나) 원고가 이 사건 사고 발생 직후부터 지속적으로 우측 족관절 부위의 통증을 호소하여 ○○정형외과의원, ○○병원, ○○○○병원에서 그에 대한 치료를 받았고, 2013. 7. 22. 우측 족관절 MRI 촬영을 실시한 결과 원고의 우측 족관절 부위의 불안 정증이 수술이 필요한 정도로 악화된 것이 확인되어 2013. 8. 23. 관절경적 내시경술, 인대 봉합술을 시행받았다. 또 이 사건 사고의 발생 경위 및 내용, 이 사건 사고 직후 나타난 원고의 병증으로 볼 때, 이 사건 사고 당시 원고의 우측 족관절 부위에 만성 외측부인대 불안정증의 악화를 가져올 정도의 수준에 이르는 외력이 가해졌을 가능성이 농후하고, 이 사건 사고일과 원고의 우측 족관절 부위에 대하 MRI 촬영 시점 사이의 시간적 간격으로 볼 때 그 사이에 이 사건 사고 외에 위 상병의 악화를 가져올 만한 다른 원인이 게재되었다고 보기 어렵다. 따라서 이 사건 상병 중 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증은 이 사건 사고로 인하여 급격하게 악화되었을 개연성이 있다.다) 진료기록 감정의도 이 사건 상병이 만성적인 질환으로 이전부터 있었을 가능성이 높아 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병되었다고 인정하기 어렵고 다만 원고의 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증에 의한 통증이 이 사건 사고 후 악화되었을 가능성이 있다는 취지의 소견을 피력함으로써 위와 같은 판단을 의학적 견지에서 뒷받침하고 있다. 피고 심사기관 자문의도 같은 취지의 의학적 견해를 제시하였다. 피고 자문의들의 의학적 소견도 이 사건 상병이 만성적인 질환이라는 것에 불과하여 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증이 이 사건 사고로 급격하게 악화되었다는 판단과 완전히 배치된다고 볼 수는 없다. ○○○○병원과 ○○병원의 의학적 소견은 이 사건 상병이 기왕병력이 아님을 전제로 한 것이어서 그대로 받아들이기 어렵다.3) 결국 이 사건 처분 중 우측 족관절 만성 외측부인대 불안정증에 대한 부분은 위법하고, 나머지 상병에 대한 부분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1