최초요양급여불지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누41896,2심-대법원,2017두49713,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 3. 10. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 소외 주식회사 ○○물류 소속 근로자로 근무하던 중 2013. 10. 19. 지게차에 실린 철 파레트에 머리 뒷부분을 부딪히는 사고(이하 이 사건 사고)로 '척수병증을 동반한 경추간판장애 3, 4번, C4/C5 경추의 아탈구'(이하 이 사건 상병)의 진단을 받아 피고에게 산업재해보상보험법상의 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 인과관계가 인정되지 않는다고 보아 2014. 3. 10. 위 신청을 불승인하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나 2014. 7. 4. 기각되었고, 원고는 2014. 10. 21. 이 사건 소를 제기하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 4, 5, 변론 전체의 취지2. 피고의 본안전항변에 관한 판단피고는 원고가 2014. 7. 9. 심사청구에 기각결정서를 송달받은 후 90일이 경과한 후인 2014. 10. 21. 이 사건 소를 제기하였으므로, 이 사건 소는 제소기간을 도과하여 부적법하다고 항변한다.살피건대, 갑 14 내지 17호증, 을 1 내지 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하면, 원고의 당시 주소지는 ○○시 이하생략이었는데, 심사청구 기각결정문은 2014. 7. 9. ○○시 이하생략로 송달된 사실, 비록 심사청구 단계에 서 원고의 요청으로 위 경주시 주소지로 일부 서류가 송달된 사실은 있으나, 원고가 심사청구에 대한 결정문을 송달받을 장소로 위 주소지를 신고한 사실은 없고, 위 주소지는 원고의 주소나 거소가 아니며, 더구나 송달받은 사람이 원고의 배우자인 소외 소외1이 아니라 원고와 동거하지도 않았던 형수 소외 소외2인 사실이 인정되므로, 원고가 2014. 7. 9. 심사청구 기각결정문을 송달받았다는 피고의 위 주장은 이유 없다.3. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생 또는 악화되었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 원고는 이 사건 사고 후 2013. 10. 22. ○○○○대학교병원에 내원하여 검사 및 진료를 받은 것을 비롯하여 2014. 8. 18.까지 ○○○○대학교병원, ○○ ○○○ 재활의학과, ○○○○○○병원, ○○○마취통증의학과의원에서 물리치료 등 보전적 치료를 받았고, 2013. 12. 26. 서울 ○○○○대학교병원에 입원하여 2013. 12. 30. 경추 제 4-5-6-7번 전방추간판 제거술 및 골유합수술을 받은 후 2014. 1. 13.까지 입원치료를 받았으며, 2014. 1. 16.부터 2014. 1. 29.까지, 2014. 2. 모부터 2014. 2. 16.까지 ○○ 정형외과의원에서 입원치료를 받았고, 2014. 4. 22.부터 2014. 5. 8.까지 ○○○○○○○○○○대학교병원에서 경추 제4, 6, 7번에 대한 후방고정술 및 유합술의 수술과 입원치료를 받았으며, 2014. 5. 10.부터 2014. 5. 15.까지 ○○의료재단 ○○○○병원에서 입원치료를 받았다.2) 또한 원고가 이 사건 사고를 낸 소외3과 그 사용자 주식회사 ○○을 공동피고로 하여 제기한 손해배상 청구 사건(대구지방법원 2015가단4303, 이하 이 사건 관련소송)에서 감정의 소외4는 경추 제4-5번에 대한 수술은 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 취지의 의견을 제시하였다.3) 한편 원고는 2008. 7. 28.경 교통사고(이하 이 사건 교통사고)를 당하여 경추 제3-4번간 추체고정술을 받은 후 2013. 7. 19.까지 주기적으로 검사를 받았는데, 원고를 지속적으로 진료한 ○○대학교의과대학 ○○○○병원 의사는 원고가 2013. 7. 19. 당시 정상생활이 가능하다는 소견을 제시하였으나, 원고는 그 이후에도 이 사건 사고가 발생하기 전까지 한의원에서 경추간판장애로 수 차례 치료받았다.4) 이 법원 감정의는 다음과 같은 소견을 밝히고 있다.2008. 7. 28. 발생한 이 사건 교통사고 직후 촬영된 ○○대학교 의과대학○○○○병원 엑스레이상 경추 제3-4번간 추체간 유합술 후 상태, 경추 제4-5번간 불안정증이 관찰된다. 2013. 10. 19. 발생한 이 사건 사고 직후 촬영된 ○○대학교 필름상으로 위와 동일하다. 이 사건 사고 전에도 경추 제4-5번간 불안정증이 관찰되므로 이 사건 상병 중 경추 제4-5번간 아탈구는 이 사건 사고에 의한 것이라기보다는 경추 제3-4번간 추체간 유합술후 발생한 유합부인접증후군으로 사료된다.5) 이 사건 관련소송의 감정의 소외4 역시, 경추 제3-4번의 경추협착증을 동반한 척수연화증은 기왕증이라고 판단하고 있고, 위 사건의 또 다른 감정의 소외5는 이 사건 사고 이전의 단순방사선 검사에서도 경추 제4-5번간 아탈구가 확인되므로 원고의 경추 제4-5번간 아탈구는 원고의 이 사건 교통사고로 인한 경추 제3-4번간의 경추손상에서 유래된 것으로 보인다는 소견을 제시하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 5, 7(가지번호 포함, 이하 같다) 내지 11, 18 내지 4 내지 7, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에서 보건대, 원고가 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병 부위에 충격을 받은 사실은 인정된다. 그러나 원고는 이 사건 사고 이전에 이 사건 교통사고로 이 사건 상병 부위에 이미 부상을 당하여 그에 대한 지속적 치료를 받아왔던 점, 특히 이 사건 상병 중 '척수병증을 동반한 경추간판장애 3, 4번'는 이 사건 사고 전후를 비교하 여 방사선 사진상 특별한 변화가 없으므로 이는 이 사건 사고 이전의 이 사건 교통사 고에 의한 것이라고 보이는 점, 또한 이 사건 상병 중 '경추 제4-5번의 아탈귀 역시 이 사건 사고 전후를 비교하여 방사선 사진상 특별한 변화가 없고, 원고가 이 사건 교통사고를 인하여 시행받은 경추 제3-4번간 추체간 유합술 후 발생한 유합부인접증후군에 해당한다고 보이는 점(이 사건 관련소송의 감정의 소외4는 위 상병이 이 사건 사고와 인과관계가 있다고 보았으나, 이 사건 사고 이전에도 위 상병이 확인되는 점을 간과한 것으로 보인다) 등을 종합하면 위 인정사실만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고와 상당인과관계에 있다는 점을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 주문과 같이 판결한다.판사 판사1