최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누89980,2심-대법원,2018두46322,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 6. 24. 원고에 대하여 한 최초요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위　가. 원고(1958. 9. 11.생)는 건설 일용직 근로자로서 2010. 6. 10. 아파트 건설현장에서 계단을 뛰어내려가다가 충격을 입는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)로 ‘좌측 비복근 내측부 부분 파열’ 진단을 받았고, 2010. 6. 11.부터 2010. 10. 10.까지 피고의 요양 급여 승인 하에 치료를 받았다.　나. 그런데 원고는 2012. 2. 22. ○○대학교 부속병원에서 ‘요추 3-4번간, 요추 4-5번간 각 추간판탈출증’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 및 ‘요추 4-5번간 수핵낭종’ 진단을 받았고, 이 사건 상병과 수핵낭종이 이 사건 사고와 관련한 사고성 추가상병이라며2012. 6. 22. 피고에게 추가상병 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2012. 9. 18. 추가 상병 요양급여 신청을 승인하지 아니하는 결정을 하였다. 이에 원고는 2012. 12. 14. 피고를 상대로 추가상병 불승인 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였으나, 2014. 5. 1. 제1심에서 패소 판결(서울행정법원 2012구단29526 판결)을 선고받았고, 2015. 1. 15. 항소심에서 항소기각 판결(서울고등법원 2914누4520호 판결)을 선고받았다.　다. 한편 원고는 2014. 4. 24. 피고에게 다시 이 사건 상병이 원고의 업무로 인한 질병성 재해라고 주장하며 이 사건 상병에 대한 최초 요양급여를 신청하였으나(원고는 이 사건 상병뿐만 아니라 수핵낭종에 대하여도 최초 요양급여를 신청하였다고 주장하나, 갑 제1, 2호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 상병에 대하여만 최초 요양급여를 신청하였음이 명백하다), 피고는 이 사건 상병 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계 가 인정되지 아니한다는 이유로 2014. 6. 24. 원고의 신청을 승인하지 아니하기로 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.[인정근거] 다툼이 없음, 갑 제1, 2호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지2. 처분의 적법여부가. 원고의 주장 요지　첫째, 원고는 이 사건 사고 이전 최소 4년 동안 건설현장 일용직 근로자로서 매주 5-6일 동안 하루 평균 10시간 이상 지속적으로 허리에 무리가 가는 작업을 하여 온 점, 둘째, 이 사건 사고로 왼쪽 다리뿐만 아니라 허리 부분에도 상당한 충격을 입었던 점, 셋째, 이 사건 사고로 인한 요양 종결 당시에도 허리 부분의 통증은 호전되지 아니 하다가 2012년경에 이르러서야 제대로 된 진단을 받게 된 점 등에 비추어, 이 사건 상병은 업무수행 과정에서 유해위험요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병 또는 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병으로서 이 사건 상병 발생과 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보아야 한다.나. 판단　산업재해보상보험법 제5조 제1호의 ‘업무상의 재해’란 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하 고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다(대법원 2016. 8. 30. 선고 2014두12185 판결 등 참조).　갑 제21호증의 1 내지 7의 각 기재, 증인 소외1의 일부 증언에 의하면, 원고가 건설노동자로서 상당기간 건설현장에서 근무하여 온 사실을 인정할 수 있기는 하나, 원고가 하였다는 작업 종류, 작업 강도, 작업 일수 및 휴무 일수, 작업 시간 및 휴게 시간 등을 가려볼 만한 증거가 없을 뿐만 아니라, 이 사건 사고가 이 사건 상병 발생의 원인이라고 볼 만한 증거도 발견되지 아니하는 이상, 그러한 사실만으로 이 사건 상병의 발생과 업무 사이에 인과관계를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으며, 오히려 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결 과 및 감정의사에 대한 사실조회촉탁결과에 의하면, 이 법원의 촉탁에 따라 원고에 대한 진료기록을 감정한 의사는 이 사건 상병은 이 사건 사고와는 관련이 없고 원고의 연령을 감안하여 보았을 때 노화에 따른 평균적인 퇴행성 변화로 보인다는 소견을 밝혔던 사실을 인정할 수 있고, 그 소견에 특별히 객관적 합리성을 결여한 것으로 보이 는 부분도 발견되지 아니할 뿐만 아니라 그 소견은 피고 측 자문의사의 소견과도 일치 하는 사정까지 고려하여 보면, 이 사건 상병은 노화에 따른 퇴행성 질병으로 보일 뿐 이다.다. 소결론　이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.　판사 판사1