추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누72943,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○ 소속 근로자로 2011. 2. 28. 프론트 멤버 자동화 라인에서 지그와 장비에 얼굴 부위가 끼이는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 인하여 '코 외피의 열림 상처, 혀와 입 바닥의 열린 상처, 경추의 염좌 및 긴장, 양 어깨의 염좌, 비정형일굴통증, 적응장애'에 대하여 피고로부터 요양승인을 받아 요양을 받던 중인 2013. 2. 6. 피고에게 '삼차신경가지 손상과 연관된 복합부위통증증후군 1형'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 추가상병요양신청을 하였다.다. 이에 대하여 피고는 2013. 4. 12. 원고에게 원고의 증상이 이 사건 상병에 대한 AMA 진단기준을 충족하지 못한다는 사유로 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구를 하였으나 기각되었고, 이에 대하여 재심사를 청구하였으나, 산업재해보상보험재심사위원회는 2013. 9. 11. 이를 기각하는 결정을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고로 인하여 변연절제술, 국소 피판술 및 일차 봉합술 등 수술을 받은 후에도 지속적으로 안면통증을 호소하였고, 국제적 기준인 IASP 진단기준과 AMA 기준에도 부합하여 이 사건 상병으로 진단받았음에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 의학적 소견(1) 원고의 주치의(○○○○병원)- 병명 : 상세불명의 삼차신경장애, 복합부위통증증후군 1형- 의견 : 상기 환자는 2011. 2. 용접기에 얼굴이 눌려서 facial trauma 있어 타원 성형외과에서 변연절제술, 국소피판술 및 일차 봉합술 후에도 지속적으로 facial pain 호소하시는 분으로 얼굴 신경손상으로 인한 allodynia trigeminal neuralgia(nasocilary, ethmoidal branch) 진단 하에 본원 통증클리닉에서 지속적인 약물치료, 신경차단술 시행 중입니다. CRPS type 1 의심되는 상태입니다. 복합부위통증 증후군의 증상과 징후에 따른 국제기준상 IASP 기준과 AMA 5판 기준에도 부합합니다.(2) 피고 원처분기관 자문의사회의 심의 소견- AMA 진단기준에 미흡하여 복합부위통증증후군 제1형은 불승인하며, 증상고정으로 사료되어 2013. 5. 31.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하는 소견입니다.(3) 피고 본부 자문의사 소견- IASP 기준상 복합부위통증중후군 제1형에 부합하나, AMA 5판 기준으로는 부적합 소견임(4) 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 진료기록감정 결과- 복합부위통증증후군은 외상 이후 또는 손상 없이도 발생하는 만성적인 신경병 증성 통증 질환입니다. 신체 어느 부위에도 발생할 수 있으나 사지 말단에 발생하는 경우가 흔하며, 외상으로 인한 조직 손상이 회복된 후에도 증상이 지속되거나 악화되는 질환입니다. 신경 손상과 상관 없는 경우 1형, 해당 신경 손상이 선행되었던 경우 2형으로 분류합니다. 심한 외상 이후 발생 가능성이 더 높지만 아주 약한 외상 이후에도 발생할 수 있으며 원인이 될 만한 외상 없이 감정적 스트레스만으로도 생길 수 있습니다. 통증과 염증 반응에 관여하는 매개물들에 의한 말초 및 중추 신경계 감작이나 변이가 기전인 것으로 추측되고 있습니다.- 원고의 주관적 증상들이 복합부위통증증후군을 강력히 의심해 볼만 하지만 명확히 진단할 수는 없고, 원고의 의무기록 및 증상을 고려해 볼 때 AMA 제5판 CRPS 진단기준 중 2 ~ 4가지 이상 해당되는 항목은 없습니다.- IASP 진단기준상 원고와 부합하는 증상은 주관적 증상으로 감각이상(냉감, 작 열통, 통각과민, 이질통), 혈관운동이상(피부색의 변화), 발한이상/부종(부종), 운동 또는 이여양성 변화(-) 보여 3범주 이상에서 각각 1개 이상의 증상을 호소하였습니다. 객관적 징후의 평가를 위해 이학적 검사를 시행하였을 때 피부색변화나 부종, 발한기능 변화, 연부조직에 나타나는 이영양성 변화가 없었습니다. 진정하에서 통증에 대한 여러 반응 검사에서 이질통, 감각과민을 보이지 않았습니다. 검사실 검사 소견에서 근전도 소견상 안면신경과 관련된 신경전도 이상 소견이 나타나지 않았고, 삼상골스캔 소견, 체열소견 모두 임상적으로 의미 있는 소견이 나타나지 않았습니다. 검사소견에서 체열 소견은 임상의에 따라 의견의 차이가 있을 수 있습니다. 객관적 징후 모두에서 이상이 있는 소견 보이지 않아 CRPS로 진단할 수 없습니다.- AMA 5판의 진단기준은 증상을 반영하지 않고 질환의 경과에 따라 변화할 수 있는 객관적 징후만을 고려했습니다. 진료기록에 의하면 AMA 5판에 합당하는 객관적 징후를 보였으나 감정 당시의 소견은 다르게 나왔습니다. 감정 당시의 소견으로는 AMA 5판에 부합하는 징후는 없었고, 복합부위통증증후군 1형으로 진단 가능하지 않습니다.- 감정 당시의 증상, 징후만으로 판단할 경우 복합부위통증증후군 1형으로 진단이 어렵습니다.(인정근거) 다툼이 없는 사실, 갑 4 내지 7호증 을 1호증, 을 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 진료기록감정결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제49조 제1호 소정의 추가상병이란 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우를 말하므로, 업무상 재해와 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증 하여야 한다.(2) 위 각 증거 및 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고의 주치의는 원고의 증상이 국제기준인 IASP 기준과 AMA 5판 기준에 의한 복합부위통증증후군 1형에 부합한다고 진단하였으나, 피고 본부 자문의는 원고의 증상이 IASP 기준에는 부합하나, AMA 5판 기준에는 부적합하다는 소견을 제시한 점, ② 이 법원의 감정의는 진료기록상으로는 AMA 제5판 진단기준 중 2 내지 4가지 증상이 있지만, 이 증상으로는 복합부위통증증후군 1형에 해당한다고 보기 어렵고, 신체감정 당시의 원고의 상태는 AMA 5판 기준에 적합하지 않을 뿐만 아니라 원고의 주관적 증상은 있으나 객관적인 징후가 없어 IASP 기준에도 부합하지 않는다고 회신한 점, ③ 이 사건 처분 이후에 복합부위통증증후군의 판정기준이 AMA 6판으로 변경되었 다고 하더라도 이 사건 처분의 위법성은 처분시의 판정기준인 AMA 5판으로 판단하여야 하는 점 등에 비추어 보면, 원고의 증상이 이 사건 상병으로 진단되는 기준을 충족 하지 못하였다고 봄이 상당하므로 이와 같은 전제에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1