요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2015누5208,2심-대법원,2015두56106,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 12. 20. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 9. 1. (주)○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2013. 10. 10.경 좌측 어깨의 통증이 발생하여 같은 달 30.경 ○○○병원에서 "좌견 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"로 진단받고, 2013. 11. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양급여신청을 하였다.나. 이에 피고는 2013. 12. 20. 원고에 대하여, 이 사건 상병이 만성병변으로 확인되고 업무와 관련 없이 자연경과적으로 악화된 것으로 판단된다는 이유로, 요양을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다,【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제5호증, 을 제1, 6, 10호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사에서 근무하면서 매일같이 무게 8kg의 금속가공품을 기계에 투입하는 작업을 근무시간 동안 쉬지 않고 하여 하루 약 4톤 정도의 물량을 처리하였고, 제품 포장과정에서도 포장재를 당기는 작업을 수시로 함으로써 어깨에 상당한 무리가 가서 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단이 사건의 쟁점은 이 사건 상병이 소외 회사에서의 과도한 업무로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화된 것으로 볼 수 있는지 여부이다.이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면 신체감정의의 의학적 견해는, ① 2013. 11. 2. 촬영된 MRI 등을 검토한 결과 좌측 견관절 극상근 파열 등의 소견이 관찰되고, 심한 외상, 손상 후에 발생하는 골부종이나 심한 출혈 등이 관찰되지 않으며, 견봉하, 삼각근하 점액낭염, 견봉 쇄골간 퇴행성 변화가 관찰되어, 이 사건 상병은 급성 파열일 가능성은 낮고 기존 퇴행성 변화로 인한 질환으로 판단되고, ② 일반적으로 회전근개 질환은 작업시 어깨 사용의 정도보다는 연령의 증가 등 생리적 요인에 의해 주로 영향을 받는 것으로 알려져 있는데, 과도하게 견관절을 사용하지 않은 40~50대 일반인들에게서도 비교적 흔히 관찰되는 질환이어서, ③ 이 사건 상병의 발병원인이 원고의 업무와 직접적이고 밀접한 인과관계가 있다고 추정하기는 어려울 것으로 판단된다는 것이다.이러한 의학적 견해에 비추어 보면 갑 제3, 4, 5호증, 을 제3, 6호증의 각 기재를 비롯한 이 사건에 제출된 증거만으로는 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인하여 발병하였거나 급격히 악화된 것으로 인정하기에는 부족하고, 달리 이를 인정할 뚜렷한 자료 가 없다. 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들이기 어렵다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1