요양불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2015누22622,2심-대법원,2016두48614,3심【주문】1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고들이 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 11. 14. 원고들의 피상속인 망 소외1에 대하여 한 바이러스성 뇌염, 저혈당 혼수, 무산소성 뇌손상, 폐렴에 관한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)은 소외2에게 고용되어 ○○시 이하생략 소재 ○○○○○○에서 세신사로 일하던 중 2013. 1. 19. ○○○○○○의 탈의실 내 의자에 의식을 잃고 쓰러져 있는 것이 발견되어 병원으로 이송되었다.나. 망인은 2013. 5. 13. 피고에게 '바이러스성 뇌염, 저혈당 혼수, 무산소성 뇌손상, 폐렴'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 등을 진단받았다며 이를 상병으로 하여 요양급여 신청을 하였으나, 피고는 2013. 11. 14. 망인에 대하여, 이 사건 상병과 망인의 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로, 위 요양급여 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.다. 망인은 2014. 2. 5. 산업재해보상보험심사위원회에 위 요양불승인 처분의 취소를 구하는 재심사청구를 하였고, 산업재해보상보험심사위원회는 2014. 5. 15. 위 청구를 기각하는 재결을 하였다.라. 망인은 2014. 6. 24. 사망하였는데, 사망진단서에 기재된 직접사인은 '폐렴'으로, 그 원인은 '장기간의 혼수상태'로 기재되어 있다.마. 한편 원고 원고1은 망인의 처이고, 원고 원고2은 망인의 아들이다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4 내지 9, 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장망인은 고온다습하고 창문이 없어 환기가 되지 않는 반지하 목욕탕인 ○○○○○○에서 3개월간 세신사로 근무하면서 세신 업무 외에도 목욕탕 청소 등도 하느라 과로하여 육체적·정신적으로 극심한 피로 상태에 있었다. 망인은 이와 같은 극심한 피로 상태로 인해 감기에 걸리는 등으로 면역력이 약화되었고, 그 결과 바이러스성 뇌염에 감염되어 혼수상태에 빠졌다. 그런데도 망인은 혼수상태로 36시간 이상 아무것도 먹지 못한 채로 방치되어 저혈당 쇼크에 빠졌고, 그 후 폐렴이 발병하여 사망에 이르게 되었다. 따라서 과로 및 스트레스가 면역 체계를 약화시켜 이 사건 상병이 발생한 것이어서 망인의 업무와 상당인과관계가 있음에도 불구하고, 피고가 이와 달리 보고 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실1) 망인의 근무환경과 업무내용, 상병의 발병 경위 등가) 망인은 2000년 이후 약 12년 동안 목욕탕에서 세신사로 일하여 왔는데, 소외2은 2012. 10. 17. 망인을 ○○○○○○와 세신사로 채용하면서 월 급여로 250만원을 지급하기로 약정하였다.나) 망인은 평소 08:00부터 20:00까지 근무하였는데, 점심시간은 1시간이었고, 근무형태는 주 6일 근무였다. 망인은 출퇴근을 하지 않고 ○○○○○○에서 숙식을 하였다.다) 망인은 세신 업무가 없는 시간에는 음료수 판매, 구두닦이, 수건 개기, 목욕탕 청소 등의 업무도 하였다. ○○○○○○의 세신 손님은 대략 평일 8~10명, 주말 25명 정도였는데, 손님 1명당 세신에 소요되는 시간은 15~20분이었다.라) ○○○○○○의 남탕 탈의실 근처에 후문이 있었으나, 목욕탕과 탈의실에 창문은 없었고 환풍기가 있었다. 환풍기만으로 목욕탕 내 환기가 충분하지 않자 소외2은 환풍기를 더 설치해 달라고 ○○○○○○의 운영자에게 건의하였다.마) 망인은 2013. 1. 17. 21:00경 ○○○○○○의 남탕에서 식사를 하고 정상적으로 걸어 다니는 모습이 확인되었으나 2013. 1. 18. 03:00경부터 비틀거리며 걷는 것이 목격되었다. 소외2은 2013. 1. 18. 07:30경 망인이 탈의실에 누워있는 것을 발견하고 술에 취한 것으로 생각하여 술 깨는 약을 먹였으나 깨어나지 않자 그대로 둔 채 혼자서 세신업무 등을 하였다. 그 후 망인은 2013. 1. 19. 07:00경 탈의실 내 의자에 의식불명 상태로 누위있는 것이 발견되어 119 구급차로 병원에 이송되었고, 이 사건 상병을 진단받았다.2) 망인의 건강상태, 생활습관 등가) 망인은 1971. 9. 24.생으로 이 사건 상병 발병 당시 만 40세였다.나) 망인은 이 사건 상병 발병 전 고혈압 및 당뇨병에 대하여 약물치료를 받고 있었다.다) 한편 망인은 평소 술을 마셨고 흡연도 하였다.3) 의학적 소견가) 망인 주치의(1) ○○병원저혈당 혼수(뇌손상)로 의식 호전 없이 반혼수 또는 혼수 상태 지속으로 미동도 없다. 경련(간질), 강직으로 인해 재활, 물리치료가 필요하다. 스스로 일상생활을 하기 어려워 24시간 의료인 등 타인의 돌봄이 필요한 상태이다.(2) ○○대학교 ○○○병원㈎ 2013. 2. 5.자 진단서의식장애로 내원하여 바이러스 뇌염, 저혈당 뇌손상, 당뇨병 진단 하에 입원 치료하였다, vegetative state로 판단되며 침상 의존 상태로 최소 6개월 이상 의료기관에서 장기요양 및 입원치료가 필요한 상태이다.㈏ 2013. 10. 4.자 소견조회 회신서응급실 최초 내원 상태는 반혼수 상태였다. 당뇨병 환자인데다 최초 발견 후 처음 내원한 타병원에서 검사한 혈당수치가 35mg/dL로 고지된 상태로 저혈당성 혼수의 가능성이 높았다. 최초 의식소실 시의 정확한 상황을 알 수 없었으므로 혼수의 원인 감별을 위해 뇌척수액 검사를 시행한 결과, 바이러스성 뇌염에 의한 의식소실과 그에 따른 2차적인 저혈당에 의한 뇌손상 심화의 가능성이 높다고 판단되었다.바이러스성 뇌염의 일반 발병원인은 바이러스 감염이다. 바이러스 검사가 2차에 걸쳐 뇌척수액을 통해 이루어졌으나, 동정이 되지 않아 바이러스 종류를 확정할 수 없다. 다만, 뇌척수액의 검사결과와 항바이러스제재 치료 후 환자 상태 및 뇌척수액 소견이 호전된 점을 고려한다면 바이러스 뇌염에 합당하다고 사료된다. 환자의 경우 당뇨병이라는 기저질환이 있었으므로 이로 인한 면역력 저하 상태가 바이러스 뇌염에 좀 더 취약했을 가능성도 있다.나) 피고 자문의(1) 자문의사 1바이러스성 뇌염의 경우 단순 감기 등으로 발병 가능하며, 면역체계의 약화 등에 의해 악화될 수 있으나 업무 관련 여부는 알 수 없다. 당뇨 등이 발병의 한 원인이 될 수 있으나 이도 명확치 않아서 질병판정위원회에서 복수 판정 및 인과관계 판정 후 결정하는 것이 타당하다.(2) 자문의사 2진료기록 및 응급기록지에서 업무상 과로 여부 확인이 불가하고, 스트레스의 확인이 없는 상태에서 신청 상병 바이러스 뇌염은 업무와 연관성이 없는 질병으로 판단된다.다) ○○대학교병원(진료기록감정의)(1) 피고측망인의 정확한 사망원인은 감별이 불가능하다. 바이러스성 뇌염이 발생한 이후 저혈당 쇼크가 유발되었을 것으로 추측되나, 이에 대한 과학적 근거 및 정확한 수치는 없다. 바이러스 뇌염은 바이러스에 의한 뇌 감염으로, 바이러스의 종류에 따라 전조증상, 발병원인 및 발병경로는 매우 다양하다. 가장 흔한 단순포진 뇌염은 이미 몸에 잠복되어 있다가 환자의 면역력이 감소되었을 때 나타나며, 그 외에 독감바이러스나 장내바이러스 등은 수주 전에 처음 감염되어 감기증상과 같은 전조증상을 보이다가 바이러스성 뇌염의 증상이 나타나기도 한다.망인의 경우 균은 동정되지 않았으나, 뇌척수액 검사결과를 볼 때 뇌염의 가능성은 높다. 다만, 임상적 진단이고 최종 판단은 아니다.바이러스성 뇌염은 일상생활 중에서도 발병 가능하나, 면역력이 떨어졌을 때 더 호발될 수 있다. 바이러스가 동정되지 않았기 때문에 최초 바이러스 감염에 의해 발생한 것인지, 과거에 이미 체내에 잠복하고 있던 바이러스가 활성화되어 발생한 것인지 구체적인 감염경로 및 감염시점을 확인할 수 없다.바이러스 뇌염의 잠복기간은 바이러스 종류에 따라 다른데, 5일에서 2주 정도 되는 바이러스도 있고 신체에 잠복해 있다가 나타나서 수십 년의 잠복기를 가지는 바이러스도 있다.망인과 같이 당뇨질환이 있고 찾은 음주를 하였다면 업무상 과로나 스트레스와 같은 외부요인과 무관하게 이러한 위험인자만으로 저혈당 내지 면역력 저하가 발생할 수 있다.(2) 원고측임상적으로 저혈당 쇼크는 급성으로 나타나는 질환이며, 바이러스성 뇌염은 발병률이 매우 낮고 수 시간 수일에 걸쳐 나타나는 감염성 질환이기 때문에 저혈당 쇼크 발생 이후 뇌염이 동반될 가능성 보다는 뇌염이 이미 있었고 이후 저혈당 쇼크가 왔을 가능성이 더 크다고 추측되나, 이에 대한 과학적 근거 및 정확한 수치는 없다.망인이 해열진통제 및 진해거담제를 처방 받았다면 감기증상과 비슷한 증상이 있었을 것으로 생각되며, 바이러스 뇌염의 전구증상이 감기증상으로 나타나는 경우가 많기 때문에 당시 감염증상이 있었을 수도 있다. 망인이 혼수상태에 빠진 원인이 명확하지 않은 상태에서 답하기 어려우나, 만약 원인이 바이러스성 뇌염이라면 과로 및 스트레스와 연관관계가 있으며, 면역력을 떨어뜨려 바이러스성 뇌염을 유발할 가능성이 있다.환기가 잘되지 않는 밀폐된 공간에서 많은 사람이 왕래하는 경우 일반적으로 세균 및 바이러스가 많이 존재할 확률이 있기 때문에 감염될 가능성이 높은 것으로 일반적으로 생각되나, 이로 인하여 바이러스성 뇌염이 더 쉽게 감염되는지에 대한 의학적 증거는 현재까지 발표된 것이 없다.망인은 당뇨병 및 고혈압 약을 주기적으로 처방받고 혈액검사를 시행하여 정기적으로 관리하였다.일반적으로 고온다습한 상황에서 심한 육체적 노동이 있으면 노동에 의한 탈수증상이 생겨 실신을 유발할 가능성이 있다.바이러스성 뇌염, 저혈당 혼수, 무산소성 뇌손상으로 인한 의식 저하가 흡인성 폐렴을 일으켜 사망하는 경우가 매우 흔하다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 2, 갑 제14호증, 을 제2 내지 10호증의 각 기재, 증인 소외2, 소외3의 각 증언, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 각 진료 기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과 관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 또한 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 할 수 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 망인이 환기가 충분히 되지 않는 ○○○○○○의 남탕에서 세신사로 일하면서 세신 업무 외에도 음료수 판매, 목욕탕 청소 등을 하여 다소 업무에 부담이 있었을 것으로 보이고, 과로 및 스트레스로 인한 면역력 약화가 바이러스성 뇌염의 발병에 직·간접적으로 영향을 줄 수 있으며, 바이러스성 뇌염, 저혈당 혼수, 무산소성 뇌손상으로 인한 의식 저하로 흡인성 폐렴이 발병하여 사망하는 경우가 흔하다는 의학적 소견이 있기는 하다.그러나 한편, 앞서 든 각 증거에 의하여 인정되거나 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 망인은 약 12년 이상 목욕탕에서 세신사로 근무하여 왔는바, 이 사건 상병 발생 무렵 망인의 업무 환경 및 내용에 급격한 변화가 있었다고 보이지 않고, 또한 이 사건 상병 발생 무렵 이미 해당 근무환경에 익숙해진 상태였기 때문에 세신 업무 외에 음료수 판매, 목욕탕 청소 등을 하였다고 하더라도, 해당 업무로 인하여 면역체계에 영향을 줄 정도로 심한 스트레스를 받았을 것으로는 보이지 않는 점, ② 망인은 소외2과 세신 업무를 나누어 하였는바, 망인이 피고용자의 입장에서 소외2에 비하여 다소 많은 세신 업무를 하였다고 하더라도, ○○○○○○의 평일이나 주말의 세신 손님 수, 손님 1명당 세신에 소요되는 시간 등에 비추어 볼 때 그 업무 자체로 육체적 과로를 하였다고 보이지 않는 점, ③ 망인은 세신 업무가 없는 시간에는 음료수 판매, 목욕탕 청소, 수건 개기 등과 같은 업무도 하였으나, 소외2과 함께 위와 같은 업무를 하였고 업무의 성격상 근무시간 동안 계속적으로 하는 업무는 아닌 것으로 보여, 그 업무 자체가 과도하게 육체적 과로를 발생시켰을 것으로 보이지 않는 점, ④ 원고들은 망인이 환기가 되지 않은 고온다습한 목욕탕에서 소외2에 비하여 훨씬 많은 세신 업무를 하여 평소 육체적으로 과로하였다고 주장하고 있고, 이에 부합하는 증거로는 증인 소외4, 소외3의 각 증언이 있으나, 위 각 증언은 이 사건 상병 발병 10년 전에 ○○○○○○에서 세신사로 근무할 당시나 이 사건 상병 발병 후 소외2으로부터 ○○○○○○의 세신 업무를 승계한 뒤의 경험에 근거한 것인 점에 비추어 볼 때 그대로 믿기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 객관적인 자료가 없는 점, ⑤ 바이러스 뇌염은 바이러스의 종류에 따라 전조증상, 발병원인 및 발병경로가 매우 다양하고, 일반적인 감염성 질환과 마찬가지로 업무에 관련된 과로나 스트레스 외에도 여러가지 원인으로 인한 면역력 저하가 있는 경우 발병에 영향을 줄 수 있다는 것이므로, 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 다른 요인이 관여할 여지도 크다고 보이는 점, ⑥ 망인은 당뇨병을 앓고 있었고 평소 음주를 하였는바, 당뇨병이 있는 망인이 음주를 하였다면 면역력이 약화될 수 있고 이로 인하여 업무상 과로나 스트레스와 무관하게 바이러스성 뇌염에 감염될 수 있는 점 등을 종합하여 보면, 앞서 인정한 사실과 원고들이 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 망인의 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발병한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있다고 추단하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 따라서 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 없다는 이유로 망인의 요양을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1