요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누47500,2심-대법원,2016두31050,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고는 2013. 11. 11. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 9. 5. 10:00경 ○○○○○○○○ 주식회사에서 가시설 해체공으로 근무하던 중 서울 서초구 서초동 이하생략 빗물저류조 설치 공사현장(이하 '이 사건 현장'이라 한다)에서 모래 되메우기 작업을 하다가 호퍼에 뒷머리를 맞는 사고(이하 '1차 사고'라 한다)를 그 다음날인 2013. 9. 6. 13.20경 이 사건 현장에서 바닥에 놓여있던 자키에 발이 걸려 넘어져 뒷머리를 바닥에 부딪치는 사고(이하 '2차 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2013. 9. 23. 피고에게 1, 2차 사고로 인하여 '상세불명의 뇌내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다고 주장하면서 요양신청을 하였으나, 피고는 2013. 11. 11. 원고에게 이 사건 상병은 좌측 기저핵 대뇌출혈로 자발성 뇌출혈에 합당하다는 피고 자문의의 의학적 소견에 따라 1, 2차 사고와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나 2014. 3. 26. 기각되었고 재심사청구를 하였으나 2014. 7. 14. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 15, 23, 25, 43, 50, 54호증, 을 1, 2호증의 각 기재, 갑 10호증의 일부 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 처음 서울특별시 ○○○병원 응급실에 갔을 때 외상성 뇌출혈로 진단받았으나, 시간이 흐를수록 병명이 바뀌어가고 건설사에서도 사고 경위를 왜곡하였다. 원고의 마비 부위, 증상 등을 고려할 때 이 사건 상병은 자발성 뇌출혈이 아닌 외상성 뇌출혈에 해당한다. 따라서 이 사건 상병은 1, 2차 사고로 인해 발병한 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'는 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 그런데, 갑 1, 21, 22, 29, 30, 34호증 을 3, 4, 5, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 갑 2, 20호증의 각 일부 기재 및 이 법원의 ○○○○의학회에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고 자문의들은 원고의 뇌 CT상 좌측 기지핵의 대뇌출혈 소견이 보이는데, 상기 부위 뇌출혈은 통상 자발성 대뇌출혈이 흔하게 발생하는 부위로 이 사건 상병은 자발성 뇌출혈로 보아야 하며, 외상성 뇌출혈을 의심하기 위해서는 좌측 후두엽 부위의 피하부종이 보여야 하고, 외상이 심한 경우 두개골의 손상이 동반되어야 하며, 두개골 골절이 없더라도 외상성 뇌출혈은생길 수 있으나 생기는 부위는 보통 전두엽이나 측두엽, 그리고 손상을 직접적으로 받은 후두엽 부위에 한정되어 나타나는 경우가 많으며, 의식손상까지 동반한 심한 뇌진탕(미만성 축상손상)의 경우는 뇌의 전반에 걸쳐 출혈이 나타나는 경우도 있으나 대부분은 점상출혈로 회색질-백질 경계부, 뇌교량, 뇌간에 주로 나타나는데, 원고는 이러한 외상성 뇌출혈을 의심할만한 증상이 없다는 소견을 밝히고 있는 점, ② 자발성 뇌출혈은 주로 고혈압에 의해 발생하는데, 원고는 뇌출혈 위험인자인 고혈압을 보유하고 있는 점, ③ 원고는 피고 자문의들이 원고의 뇌 CT를 잘못 판독하였다고 주장하나, 진료기록감정의는 피고 자문의들의 견해와 같이 원고의 뇌 CT상 좌측 기저핵 부위의 출혈이 있다고 소견을 밝혔으며, 원고가 주장하는 우측 소뇌 부분에는 출혈이 없다는 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 갑 3, 9, 10, 12, 13, 27, 28, 32, 38, 39, 41, 44, 46 내지 49, 51, 55, 56, 59 내지 61, 65, 66호증의 각 기재, 갑 6, 7, 45호증의 각 영상, 갑 2, 20호증의 각 일부 기재만으로는 이 사건 상병이 외상성 뇌출혈에 해당하며 1, 2차 사고로 인해 발생하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1