요양, 보험급여 불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 4. 1. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1981년부터 ○○○○ 주식회사에 근무하였는데, 2010. 1. 18. 실시한 신체검사결과 '척추전방위증(요추 제4-5번)'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)으로 진단받고, 2010. 6. 9. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양신청을 하였으나, 이에 대하여 피고는 2010. 9. 1. 이 사건 상병의 업무관련성을 인정하기 어렵다는 이유로 불승인처분을 하였다.나. 이에 원고는 행정소송을 제기하여 1심에서 패소하였으나 항소심(대구고등법원 2011누2409)에서 승소판결을 받았고, 위 판결은 상고심을 거쳐 2012. 4. 26. 확정되었다.다. 원고는 최초 요양당시 2010. 1. 18.부터 2010. 10. 4.까지 요양하였는데, ○○○○병원에서 이 사건 상병에 대하여 3회에 걸쳐 신경차단술의 시술을 받는 등의 치료를 받았고, 요양이 종결된 후에는 장해급여를 수령하였다.라. 원고는 이 사건 상병에 대한 요양종결 후인 2014. 3. 7. 피고에게 재요양신청을 하였는데, 2012. 5. 22.부터 2013. 10. 1.까지의 기간 중에 요통과 골반부 통증으로 신경차단술을 시술받고 방사통이 지속되어 약물치료를 지속하였음을 이유로 한 것이었다.마. 이에 피고는 2014. 4. 1. 원고에 대하여, "이 사건 상병이 악화되었거나 수술 등 적극적 치료가 필요한 상태라고 보기 어렵다"는 이유로, 재요양신청을불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.바. 한편 원고는 2014, 4. 1.경 이 사건 상병에 대하여 수술이 필요하다는 진단을 받아 같은 달 30. ○○○○병원에서 척추전방유합술 등의 수술을 받았는데, 이와 관련하여 원고가 2014. 4. 11. 피고에게 재요양신청을 하였고, 피고는 2014. 4. 14. 원고에 대하여 재요양기간을 2014. 4. 1.부터 2014. 6. 29.까지로 하여 재요양을 승인하는 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 5, 6, 7, 10, 11호증, 을 제1, 3, 4, 5, 9, 10호증, 을 제14호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병에 대한 최초 요양 종결 후에도 우측 골반 부위의 통증과 우측 하지 부위의 통증 및 마비 증상으로 일상생활 자체가 불가능할 정도에 이르러 2012. 5. 22. ○○○○병원에서 우측 요추 4-5번 추간공신경차단술을 시술받았고, 그 후에도 요통, 엉덩이 통증, 오른쪽 다리 감각 저하 증상으로 인하여 2012. 8. 7.부터 2013. 10. 1.까지 사이에 17회에 걸쳐 ○○○○병원에서 약물치료를 받았으며, 위와 같은 통증이 계속되자 2014. 4. 1. 이후에는 피고의 재요양 승인 하에 치료를 받다가 2014. 4. 30. 척추전방유합술의 수술을 받기에 이르렀다. 따라서 원고가 이 사건 상병의 악화로 적극적 치료를 받은 2012. 5. 22.부터 2013. 10. 1.까지의 기간에 대해서도 재요양이 승인되어야 하므로, 이와 달리 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험헙제5조(정의)이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음 각 호와 같다,1. "업무상 재해"라 함은 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상 · 질병 · 신체장해 또는 사망을 말한다. 이 경우 업무상의 재해의 인정기준에 관하여는 노동부령으로 정한다.제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.■ 산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다,1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것다. 의학적 견해1) 주치의 소견○ 치료기간 : 2012. 5. 22 - 2013. 10. 1.○ 요통과 골반부 통증으로 인해 신경차단술을 시행하였으며 방사통이 지속되어 약물치료를 지속함.2) 피고 자문의 소견○ 요양종결 당시에 비하여 이 사건 상병의 악화 소견을 인정하기 어려움.○ 적극적 치료(수술적 방법)가 필요한 상태라고 판단할 근거가 부족함.3) 감정의의 견해○ 이 사건 상병 자체가 신경차단술로 호전되는 것은 아니고, 위 상병에 동반된 신경근 병증에 의한 증상이 신경차단술로 호전되는 것이다.○ 원고는 근본적 기저질환인 이 사건 상병이 여전히 존재하고 있는 상태에서 신경차단술로 증상의 호전이 있은 후, 2012년 다시 요배부 동통, 골반통, 하지방사통 등의 증상이 재발현된 것이다.○ 신경차단술은 신경근 병증에 의한 증상 개선을 위한 치료 방법이며 이 사건 상병을 치유하기 위한 적극적 치료법에 해당하지 않는다.○ 최초 요양종결 시점과 이 사건 재요양신청 시기(2012. 5. 22.부터 2013. 10. 1.까지)를 비교할 때 근본적 기저질환인 이 사건 상병 자체가 악화되었다는 객관적 입증 자료가 없고, 당시 상태가 수술적 치료가 필요하였던 것으로도 보기 어렵다.○ 이 사건 상병을 치유하기 위한 적극적 치료법은 2014. 4. 30. ○○○○병원에서 시행한 제4-5요추간 유합술 및 기구고정술이다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제1, 2호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 앞서 본 관계법령의 규정에 의하면, 원고가 주장하는 증상들이 재요양의 요건을 충족하기 위해서는 산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항 각 호에서 정하고 있는 요건에 모두 해당함이 증명되어야 할 것인바, 특히 최초 요양의 대상이 된 이 사건 상병의 상태가 치유 당시보다 악화되었음과 아울러, 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술과 같은 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 한다.2) 이 사건에서 위에서 본 의학적 견해 및 앞서 든 각 증거와 갑 제12호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음 각 사정, 즉 ① 신경차단술은 비수술적인 치료의 일종으로서 국소마취제나 스테로이드를 신경부위에 주사함으로서 통증을 개선하는 치료방법인 점, ② 신경차단술은 이 사건 상병 자체를 호전시키기 위한 적극적 치료에 해당하지 않고, 위 상병 자체가 이 사건 재요양신청 기간 중에 악화된 것으로 볼 만한 객관적 자료가 없는 점, ③ 또한 이 사건 상병의 증상이 위 재요양신청 대상 기간에 수술적 치료가 필요하였던 것으로도 인정되지 않는 점, ④ 원고의 주치의 소견에 의하더라도 잔존하는 통증에 대한 치료를 하였다는 것으로서, 그러한 치료가 앞서 본 재요양 요건을 모두 구비한 것으로 인정하기에 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건에 제출된 증거들만으로는 원고가 위 재요양 신청 대상 기간에 이 사건 상병의 악화로 적극적인 치료가 필요하였던 것으로 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결 론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1