재요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누58661,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 1. 23. 원고에 대하여 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1986. 3. 18. 업무 도중 차량에서 추락하는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)를 당하여 '좌둔부 타박상, 좌슬관절부 타박상, 좌족관절 염좌, 제4-5 요추 추간판탈출증(이하 위 각 상병을 통틀어 '이 사건 최초 승인상병'이라고 한다)'의 진단을 받고 1987. 9. 24. 요양을 종결한 후 피고로부터 장해등급 제12급 제12호의 판정을 받았다.나. 원고는 2006. 6. 16. 피고에게 제4-5 요추 추간판탈출증의 수술적 치료가 필요하다는 이유로 재요양 승인을 신청하였으나, 피고는 이 사건 최초 승인상병이 악화되어 치료가 필요한 경우가 아니라는 이유로 원고의 신청을 불승인하였다.다. 원고는 2012. 12. 27. ○○○○병원에서 제4-5 요추 추간판탈출증에 대한 요추 감압술이 필요하다는 진단을 받고 2013. 1. 9. 피고에게 '제4-5 요추간 추간판 변성 및 탈출증(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'에 관한 재요양 승인을 신청하였다.라. 이에 대하여 피고는 위 치료가 원고의 개인적인 퇴행성 질환을 위한 치료라는 취지의 자문의사들 소견에 따라 2013. 1. 24. 원고에게 원고의 신청을 불승인하는 처분 (이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 최초 승인상병 중 하나인 제4-5 요추 추간판탈출증이 악화되며 해당 부위 수핵이 밀려나가 척추관을 압박하는 척추관협착증을 의미하는 것이다.따라서 원고의 이 사건 재요양 신청은 피고로부터 이미 승인받은 제4-5 요주 추간판탈출증과 사실상 중첩되는 같은 부위 척추관협착증을 치료하기 위한 것임에도, 위 상병을 원고의 개인적인 퇴행성 질환으로 보아 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의(2012. 12. 27.자 ○○○○병원 소견서)○ 진단명 : 제4-5 요추 추간판 변성 및 탈출○ 소견 : 제4-5 요추 추간판의 좌측 돌출 소견 있어 감압수술을 시행하기로 함(2) 피고 원처분기관 자문의사 소견 종합원고가 주장하는 제4-5 요추 감압수술은 이 사건 사고와 무관한 퇴행성 척추관협착증의 치료를 위한 것으로서 이 사건 사고와 인과관계 인정하기 어려움(3) 피고 본부 자문의사 소견MRI 영상에 의하면 원고 요추부 전반에 걸쳐 추간판 탈수, 추간간격 감소, 골극 형성, 후관절 및 황색인대 비후 등의 퇴행성 변화 관찰되며, 제4-5 요추 병변은 이 사건 최초 승인상병이 악화된 것이 아니라 자연경과적인 개인의 퇴행성 변화에 의한 악화로서 재요양 대상에 해당되지 않음(4) 진료기록감정의 소견(○○○○○○○○병원장)○ 원고의 제4-5 요추 상태는 추간판탈출증으로 진단 가능하나 황생인대 비후 및 골극형성 등의 퇴행성 변화가 동반되어 있음○ 척추관협착증은 신경근이 지나가는 척추관이 좁아지면서 신경근을 압박하는 증상을 말하며, 주로 나이가 들어감에 따라 골극의 형성, 후종인대 및 황색인대 비후, 추간판 간격 감소, 추간공 협소 등의 퇴행성 변화가 일어나며 발생함○ 일부 연관성을 완전히 배제할 수는 없으나, 이 사건 상병이 이 사건 최초 승인상병과 동일한 부위에서 발병하였더라도 이미 시간이 너무 지난 상태이고, 같은 연령대에서 나타나는 자연적인 퇴행성 변화에 의한 것으로 보여 질환의 연속성을 인정하기는 어려움【인정근거】 다룸 없는 사실, 갑제3, 5, 6, 8 내지 12호증, 을제1, 2호증(가지번호 포함) 의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해보상보험법 제51조), 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 요양의 요건과 다를 바가 없다. 따라서 재요양의 요건으로는 업무상 재해와의 인과관계 이외에도 당초의 상병과 재요양 신청 상병 사이에 의학적으로 상당인과관계가 있다고 인정되어야 하는데, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증을 하여야 한다.(2) 이러한 법리에 따라 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들을 종합하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병과 이 사건 사고 및 이 사건 최초 승인상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.㈎ 원고 주치의 소견에 의하더라도 원고의 제4-5 요추 추간판이 좌측으로 돌출되어 감압수술이 필요하다는 것일 뿐 이 사건 상병이 이 사건 사고 또는 최초 승인상병으로 인하여 발병하였다는 것과는 별다른 관련이 없다.㈏ 그 외 다른 의학적 소견들은 모두 원고의 현재 상태가 원고의 연령대에서 통상적으로 볼 수 있는 전형적인 퇴행성 변화에 의한 것으로 보일 뿐 이 사건 최초 승인 상병이 재발하였거나 악화된 것으로 볼 수 없다는 취지를 밝히고 있다.㈐ 추간판탈출증과 척추관협착증은 그 원인과 증상에서 일부 중첩되는 부분이 있기는 하나 원고의 현재 상태를 어느 것으로 보든 원고의 제4-5 요추에서는 외상으로 인한 소견 없이 이 사건 사고가 아니더라도 동일 연령대에서 흔히 발생할 수 있는 퇴행성 질환의 소견만을 보이고 있다.㈑ 원고가 이 사건 상병을 진단받을 당시는 이 사건 사고로 인한 요양을 종결한지 이미 25년 이상 지난 시점이어서, 자연경과적인 퇴행성 원인 및 이 사건 사고와 무관한 다양한 다른 원인이 개입하여 이 사건 상병을 야기하였을 가능성이 너무나 높다.(3) 따라서 이와 같은 견해에서 원고의 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1