요양비부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누57095,2심-대법원,2016두40931,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 12. 23. 원고에 대하여 한 요양비부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2007. 10. 24. 업무상 출장차 원고 소유의 승용차를 운전하던 중 트랙터의 지게발 부분에 원고의 승용차가 부딪히는 교통 사고를 당하여 1경추부 염좌, 경추 제4-5번간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 부상을 입고 요양승인을 받았고, 2007. 10. 24.부터 2011. 2. 26.까지 입원치료 18일, 통원치료 1,202일 합계 1,220일간 요양하였다.나. 원고는 2013. 10.경 피고에게 이 사건 상병의 관하여 2011. 1. 27.부터 2013. 9. 26.까지의 기간에 대한 요양비를 청구하였으나, 피고는 2013. 12. 23. 원고에 대하여 2011. 2. 27. 이후 증상고정을 이유로 2011. 2. 26.까지의 요양비는 지급하고, 2011. 2. 27. 이후의 요양비에 대하여는 부지급처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 12, 21호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 2011. 2. 27. 이후에도 완치된 상태가 아니고, 더 이상 치료효과를 기대할 수 없거나 그 증상이 고정되었다고 볼 수도 없음에도, 증상이 고정되었다고 보아 2011. 2. 27. 이후의 요양비를 지급하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의○○○○○○○○○○○○○병원 2014. 1. 14.자 및 2014. 4. 29.자 진단서 원고는 적극적인 치료를 위하여 약물요법 및 물리치료를 받았고, 현재 경추부 및 양상지 통증과 저림증이 잔존해 있으며 이에 대한 치료(물리치료, 약물요법)가 필요할 것으로 사료되며 증상의 악화시 입원 및 수술적(감압술) 치료가 필요하리라 사료됨○○○○병원 2014. 1. 24.자 및 2014. 4. 19.자 진단서경추간판탈출증 진단하에 인대강화주사, 말초신경치료, 도수치료 및 통증치료 시행하였고 현재도 증상 잔존해 있어 지속적인 치료와 경과 관찰을 요하며 무리한 일이나 운동 등을 피해야 할 것으로 사료됨○○○○○외과 2014. 1. 27.자 진단서신경뿌리증을 동반한 경추간판장애로 2013. 9. 27.까지 내원하여 약물 및 물리 치료를 시행하였고, 현재 증상이 잔존해 있어 치료가 더 필요할 것으로 사료됨○○○마취통증의학과의원 2014. 4. 25.자 진단서증상은 조금씩 호전되었는데 통증이 지속되어 물리치료 등 치료와 경과관찰 및 추후검사가 필요할 것으로 사료됨(2) 피고 자문의피고 자문의들은 일치하여 증상고정상태로 판정함(3) 이 법원의 감정의①원고는 2007. 10. 24. 교통사고 이후 2011. 2. 26.까지 산재 인정되어 치료를 받았으나 이후에도 계속 증상의 호전이 없어 지속적인 물리치료, 재활치료, 통증주사치료 등을 받았음, ② 원고의 치료경력과 진단서, 영상소견, 근전도 검사 소견을 종합하여 볼 때, 원고의 증상은 고정되었고, 더 이상의 호전가능성을 기대하기는 어려울 것으로 판단됨, ③ 2011. 2. 26. 이후에도 남아있는 경추부 통증 및 상지 방사통은 증상고정되었다고 판단됨, 일부 진단서에서 수술적 치료를 고려할 수 있다고 기술되어 있으나 수술적 치료를 통하여 증상을 호전시킬 수 있다는 근거는 불충분함[인정 근거] 갑 제22 내지 25, 28호증 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조에서 말하는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것이고, 위 규정을 비롯한 제40조(요양급여), 47조(진료계획의 제출), 제51조(재요양), 제57조 (장해급여), 시행령 제40조(진료계획의 제출), 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) 등 각 규정 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요 한 경우는 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009 두7332 판결 등 참조).(2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 본 증거 및 의학적 소견에다가 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 재해일 이후 31년 4개월간 약물치료, 물리치료, 재활치료, 통증치료를 지속하였음에도 뚜렷한 호전 없이 2011. 2. 26.까지 통증이 계속되어 그 증상이 만성화된 것으로 보이는 점, ② 피고 자문의들과 이 법원 감정의는 일치하여 2011. 2. 27. 이후 원고의 증상이 고정되었다는 것으로, 이에 비추어 보면 원고가 2011. 2. 27. 이후 받은 약물치료, 물리치료, 재활치료, 통증치료는 증상의 완화를 위한 보존적 치료에 불과할 뿐 증상의 호전을 위한 적극적인 치료라고 보기는 어려운 점, ③ 증상의 악화시 입원 및 수술적 치료가 필요하다는 일부 주치의의 소견은 향후 증상의 악화시 치료의 당위성에 관한 사견에 불과하고, 의학적으로 이 사건 상병에 관하여 악화를 방지하기 위한 보존적 치료 정도를 넘어 그 증상의 호전을 위한 적극적 치료가 필요한 상태라고 볼 만한 객관적 근거로는 부족한 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 2011. 2. 27. 이후 그 증상이 고정되어 더 이상 치료효과를 기대하기 어려운 상태라고 봄이 상당하다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 2011. 2. 27. 이후의 진료비에 관한 요양비를 부지급한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1