최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014루1077,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 11. 29. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다는 판결.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사(이하 '○○○○○○'이라고 한다)의 근로자로 일하던 중 2013. 9. 25. 피고에게『입사 후 회사의 이사 중 한명이 '원고를 청부살해 시키라'고 하거나 상사 또는 동료직원들이 원고가 작업장에서 잘못한 것이 없는데도 지게 차 작업장이 아닌 쇼트작업장으로 인사조치를 하고, 주먹으로 원고의 가슴을 때리고 안전화 발로 쪼인트를 차는 등으로 인해 공포감과 스트레스가 심하여 '외상후스트레스 장애, 경도인지기능 장애(이하 이 사건 상병이라고 한다)'로 진단받았다」며 최초요양 급여신청서를 제출하였다.나. 이에 대하여 피고는 2013. 11. 29. 원고에게「원고는 2012. 2. 20. 이 사건 상병에 대하여 추가상병 요양승인신청을 하였으나 자문의사회의 심의결과 업무와 인과관계가 인정되지 않아 불승인한 바 있는데, 이 신청은 기처분내용과 진단일자 및 진료내역이 동일하고 재해경위도 달리 볼 여지가 없어 동일 사안에 대한 재접수분이다」라는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 대해 전심절차 없이 이 사건 소를 제기하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑6호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 ○○○○○○에서 근무할 당시 지게차 운전원으로 입사하였는데도 부당하게 쇼트작업장으로 발령받았고, 상사로부터 폭언, 폭행을 당하였으며 상사 및 동료직원들로부터 살해하겠다는 협박을 받거나 언행을 감시당하는 등 그로 인한 불안감과 스트레스 때문에 이 사건 상병이 발병하였으므로, 이는 원고의 업무와 상당인과관계가 있음 에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 청구는 위법하다.나. 인정사실1) ○○○○○○은 피고에게 다음과 같이 주장하였다.○ 원고는 2011. 10. 17. 지게차 기사로 입사하였는데, 입사 후 5일후부터 불안전 제동, 후진 불안전, 리프트 상, 하 작동 레버조작 미숙 등 지게차 운전 미흡으로 인한 안전사고 발생 위험이 있어 여러 차례 시정을 요구하였으나, 개선이 되지 않아 안전사고 예방을 위해 불가피하게 작업이 좀 더 안전한 쇼트 작업장으로 이동배치하였다. 또한 원고의 동료들이 원고의 업무수행시 보이는 행동이나 근무태도(예컨대, 업무시간 중 난로 앞에서 낮잠을 자거나, 화물차 안전대를 자주 부러뜨림, 후진시 제품을 넘어뜨림 등, 일이 잘못되면 일단 무조건 아니라고 발뺌한다 등)로 인하여 불편해 하였다.2) 원고는 ○○○○○○에 입사하기 전인 1995. 5. 15.경 신경정신과에서 진료를 받은 기록이 있는데, 그 진료기록상 나타나는 원고의 증상들은 아라에서 보는 바와 같 이 이 사건 상병과 무관하다.다. 의학적 소견1) 주치의○ ○○○대학교 ○○○○병원 2012. 2. 21.자 소견서〈병명〉(임상적 추정) 정신장애 NOS〈경과 및 향후 치료 의견〉정신과적 상담 위해 내원하였으며, 정신병적 증상을 호소하고 있음, 다음 방문시 보호자 동반 방문을 요함○ ○○○대학교 ○○○○병원 2012. 5. 23.자 소견서〈병명〉(임상적 추정) 경도인지장애, 외상후 스트레스 장애〈경과 및 향후 치료 의견〉인지기능지하, 수면장애, 두통, 불안 등의 정신증상을 보이고 있으며, 이에 대한 정신건강의학과적 평가 및 치료를 요함2) 피고 자문의○ 재해자의 주장과 사업장의 주장이 서로 상반된 의견을 보이고 있으며, 정신건강의학적인 치료를 요하지 않은 점, 2012. 2, 21. ○○○대학교 ○○○○병원 초진소견 상 '정신병적 상태의 진단 추정(불특정 정신장에 구한 점과, 2012. 5. 29. 심리검사상 현실검증능력의 장애소견 등을 고려하여, 업무 관련 장애보다는 개인적 소인 등의 취약성에 근거한 양상으로 판단된다.3) 진료기록 감정의○ 인지기능장애는 하나의 단일진단명이라기 보다 치매, 섬망, 기타 기억장애 등을 포괄하는 명칭이다. 원고의 사례는 맥락상 2012. 5. 234자 ○○○○병원 발행의 진단서에 명시된 '경도인지장애'에 해당되는 것으로 생각된다. 경도인지장애는 정상노화와 치매의 중간 단계라고 할 수 있으며, 동일 연령대에 비해 인지기능이 떨어져 있으나 일상생활을 수행하는 능력은 보존되어 있어 아직은 치매가 아닌 상태를 의미한다.발병원인은 알츠하이머병과 같은 퇴행성 뇌질환의 전단계 혹은 혈관성 치매를 일으키는 혈관성 질환 등 다양하다. 증상은 기억력 저하가 주증상이다.○ 외상후스트레스 장애는 전쟁, 고문, 사고, 폭행, 강간 등 대부분의 사람이 경험 했을 때 공포감을 느낄 수 잇는 심각한 사건을 경험한 후 그 사건에 공포를 느끼고 사건 후에도 계속적인 재경험을 통해 감정적 스트레스를 겪는 질환이다. 외상후스트레스 장애는 충격이 되는 사건 자체가 일차적인 원인이지만, 충격적인 사건을 경험한 모두 가 겪게 되는 질환은 아니다. 스트레스가 되는 사건과 사건 경험 전의 심리적, 생물학 적 요인이 질환 발생에 관여하는 것으로 생각된다. 증상은 사고에 대한 반복적 회상이 나 악몽에 시달리는 등 재경험과 그 외상을 상기시키는 것들을 지속적으로 회피하는 반응, 과민 및 과각성 상태, 감정적 마비가 주증상이다.○ 경도인지장애는 대부분 알츠하이머병의 병리 증상을 보이고 있어 임상적으로 알츠하이머병의 전구 단계라고 간주된다. 식생활, 스트레스, 교육 등 후천적 요인과 유전적 요인 등이 함께 원인이 되어 발병에 기여하는 것으로 생각된다. 외상후 스트레스 장애 또한 주된 원인은 충격적인 사건 자체이지만, 사회적 환경, 피해자의 성격이나 성향, 기타 다른 정신질환에 대한 유전적, 체질적 취약성 등이 발병에 복합적으로 작용한다.○ 원고를 이 사건 상병으로 진단할 수 있는지 : 불안, 두통, 수면장애 등의 증상을 호소하고 있지만, 외상후스트레스 장애의 주된 증상인 충격적인 사건의 재경험 및 이와 관련된 상황, 자극의 회피 등은 없으며, 경도인지장애는 대개 노인인구에서 고려 할 수 있는 진단명으로서 불안 등으로 인한 기억력 및 집중력 저하를 호소하고 있지만, 경도인지장애의 진단에 합당한 수준의 증상은 아닌 것으로 보인다.○ 원고는 1995년경 ○○○○병원 신경정신과에서 진료를 받은 기록이 있는데, 진료기록에서 확인할 수 있는 원고의 증상은 현재의 이 사건 각 상병과 연관이 있는 증상인지 : 외래 진료 당시 호소한 증상은 피해사고('봉고차를 타고 오면 차가 따라오면서 감시하는 느낌'), 관계 사고(우리 가족에 대해 이야기하는 듯 하다'), 환청('밤에 차 악썰레이터, 옥상 밟음 쿵쿵거리는 소리')이 의심된다. 이는 이 사건 상병과는 연관이 없는 증상이다.○ 첨부자료 일체를 검토하였을 때, 원고의 이 사건 상병이 ○○○○○○ 임직원 들의 폭언, 폭행 및 원고가 느낀 해고의 불안감 등 스트레스로 인해 발병한 것으로 볼 수 있는지 : 망상장애, 정신분열형 장애가 1995년 발병하여 2012년까지 지속되었다면, 피해망상, 관계사고 등의 증상이 같은 상황과 자극을 부정적, 위협적으로 해석하여 정상군에 비해 불안감, 공포감 등이 높아졌을 가능성이 있으나, 외상후스트레스 장애의 정의상 회사 임직원들의 폭언, 폭행 등이 사실이 아니라면 외상후 스트레스 장애로 진단하기 어렵다.【인정근거】다툼 없는 사실, 갑1, 2호증, 을4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하이 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관기가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하 는 측에서 입증하여야 한다.2) 살피건대, 이 사건 진료기록 감정의의 의학적 소견에 따르면 원고를 이 사건 상병으로 진단하기 어려울 뿐만 아니라 설사 원고가 이 사건 상병으로 진단받을 수 있다고 하더라도, 원고가 이 사건 상병의 발병 원인으로 주장하는 부당한 인사조치나 상사, 동료직원들의 폭언, 폭행, 협박, 감시 등이 있었다고 인정할 만한 증거가 없고, 달리 이 사건 상병이 업무상 재해로서 발병하였다고 볼만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 상병이 원고의 업무와 상당인과관계가 없음을 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그러므로 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1