요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누35354,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 2. 21. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1992. 3. 2. 여주시 학동1길 이하생략에 있는 ○○○○(주)(사업종류 : 도자기제조업, 대표자 : 소외1, 이하 ‘이 사건 사업장’이라고 한다)에 입사하여 성형부에 소속 되어 MOF, 내염오단 등 애자(전기도체를 절연하고 지지할 목적으로 사용되는 고체 절연체)의 건조, 운반 업무를 수행하였다.나. 원고는 2013. 9. 23. 01:00경 경기 양평군 지평면 곡수리 이하생략에 있는 자신의 집에서 자던 중 가슴 중앙부위를 짓누르는 듯한 통증, 호흡곤란, 식은땀이 동반되는 증상을 보인 후, 같은 달 24. ○○대학교병원에서 ‘하벽의 급성 경벽성 심근경색증, 삼첨판 폐쇄부전(이하 ’이 사건 상병‘이라고 한다)’으로 진단받고, 경피적 관상동맥중재술 시행하여 ostium p-RCA occlusion 확인하고 stent 시술을 받았다.다. 원고는 2013. 11. 21. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 요양승인신청(이하 ‘이 사건 신청’이라고 한다)을 하였으나, 피고는 2014. 2. 21. 원고에게 이 사건 신청에 대하여 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분‘이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 당사자 사이에 다툼이 없는 사실, 갑제1호증, 제2호증의 2, 제3호증, 을제3, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 원고는 1992. 이 사건 사업장에 입사 후 약 6년가량 정도 지난 후부터 기침을 자주하였고, 감기를 달고 살 정도로 몸이 안 좋았음에도 불구하고 이를 대수롭지 않게 생각하며 쉬지 않고 성실하게 업무에 종사하였다.(2) 원고는 월 평균 200시간 이상(최대 월 484시간) 항상 고온, 건조한 상태일 뿐만 아니라 분진과 미세한 먼지가 많이 발생하는 밀폐된 실내 건조실에서 심장에 무리가 가는 업무를 오랜 기간 동안 수행함으로써 이 사건 상병이 발생한 것으로 추정되므로, 원고가 수행한 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다.나. 인정사실앞서 든 증거에다가 갑제6호증의 각 기재, 을제2, 9, 11, 12호증의 각 기재, 갑제4호 증의 각 영상, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 이 사건 사업장에 대한 사실조회 결과를 보태어 보면, 아래의 각 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고의 업무(가) 원고의 구체적인 작업내용(갑제4호증의 각 영상 참조)○ 기계에서 성형되어 나온 제품을 유압식 손수레를 이용하여 이를 말리기 위한 건조실로 옮기는 일과 완전히 마른 제품을 파레트에 옮겨 담은 다음 전동 지게차를 이용하여 정형하는 곳으로 이동하는 작업 등 손수레와 지게차를 이용하여 제품을 운반하는 작업임○ 별도의 자격증 없음○ 작업장 내 이동거리는 성형기에서 건조실까지 유압식 손수레를 이용하여 약 10 ~ 20m, 건조실에서 정형실까지 전동 지게차를 이용하여 약 30 ~ 40m 각 이동(나) 원고의 근무시간○ 08:20부터 17:10까지○ 점심시간 12:20부터 13:10까지○ 오후 휴게시간 15:30부터 15:40까지○ 연장근무(작업자의 동의를 전제로 함)시 19:20 퇴근○ 원고 주장의 급여명세서상 근무기록내역 : 별지 〈표1〉과 같음(2) 원고의 건강상태(가) 신체조건(갑제6호증의4 참조)○ 키 157cm○ 몸무게 53kg(나) 건강검진 내역○ 2009년 소견 : 혈압 관리/콜레스테롤 관리/간장질환/신장질환 주의○ 2010년 소견 : 콜레스테롤 관리/간장질환/간장질환 의심 - 저지방 식이요법, 운동/○ 2011년 소견 : 혈압 관리/이상지질혈증 관리/간기능관리/ - 운동, 혈압 주기적 측정/저○ 2012년 소견 : 혈압 관리/간장질환 의심/ - 운동, 혈압 주기적 측정/생활습관 개선 및(다) 흡연 이력○ 50PY heavy smoker/30 pack-years(을제8호증 참조)○ 하루에 2갑 이상(을제9호증 참조)(3) 이 사건 상병에 관한 의학적 소견(가) 경인업무상질병판정위원회 : 업무상 과로 및 스트레스 인정하기 어렵고, 업무와 연관이 없는 고혈압, 흡연, 협심증 등의 개인질환의 자연경과로 업무관련성을 인정할 수 없어 이 사건 신청을 불인정함이 타당하다는 의견이다.(나) 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 심근경색증은 관상동맥이 완전히 폐쇄되거나 심하게 협착되어 혈류가 없어지고 심근이 괴사되는 질환이다.○ 삼첨판 폐쇄부전증은 우심방과 우심실 사이의 문 역할을 하는 삼첨판이 제대로 닫히지 않는 질환이다.○ 먼지가 많은 환경이 폐질환을 유발시킬 수 있는 것은 이미 확인된 사항이다.○ 이전의 많은 연구들이 심근경색의 증상 발현의 원인으로 미세먼지를 연구하였고, 대부분에서 급성심근경색과 연관이 없는 것으로 보고하고 있다.○ 감기몸살 증상과 심근경색증을 연관시키는 것도 의학적으로는 근거가 없는 것으로 사료된다.○ 과로나 스트레스는 혈압을 올리는 등 급성심근경색증의 위험인자로 작용할 수 있다고 사료된다.○ 업무량 변화 등으로 누적되어 온 과로나 스트레스가 급성심근경색증의 위험인자로 작용할 수 있다고 사료된다. 하지만 환자(원고)의 다른 위험인자(50갑년의 흡연, 고 요산혈증, 신장 기능 저해)를 확인하여야 한다. 이들이 더욱 중요한 급성심근경색증의 위험인자로 작용할 수 있다.다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 ‘업무상의 재해’는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병· 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계의 입증 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적· 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있고 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 참조).(2) 살피건대, 원고가 제출한 각 증거 및 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 이 사건 사업장에 대한 사실조회결과만으로는 원고의 주장을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1