요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 12. 23. 원고에게 한 '우측 어깨의 점액낭염'에 대한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 근로자로서, 2013. 10. 25. 09:00경 군산시 성산면 둔덕리 소재 사업장 냉동창고 2층에서 떨어지는 사고(이하 사건 사고라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2013. 11. 28. 피고에게, 이 사건 사고로 "첫번째 늑골 이외 단일 갈비뼈의 골절, 폐쇄성(좌측6번)" 및 "우측 어깨의 점액낭염(이하 '이 사건 상병'이라 한다)"을 입었음을 이유로 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2013. 12. 23. 이 사건 사고와 상당 인과관계가 인정되지 않는다는 등의 이유로 이 사건 상병 부분에 대한 요양을 불승인 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 42. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에 어깨 부위에 진료를 받은 적이 없는 등, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생악화된 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의 소견(2013. 11. 27. ○○○병원 소견서)○ 상병명 : (주)첫번째 늑골 이외 단일 갈비뼈의 골절, 폐쇄성(좌측6번), (부)우측 어깨의 점액낭염.○ 재해로 인한 최초 증상(환자 진술) : 가슴 및 어깨쪽 심한 통증 호소○ 종합소견 : 상기 환자는 좌측 6번 늑골 골절 진단 받으신 분으로 4주 가량 치료가 필요함(외과). 2013. 11. 26. 관절경적 감압술 시행함. 수술 후 4주 정도 재활치료가 필요함(정형외과).(2) 피고 자문의사회의 소견○ MRI상 점액낭염 소견 없음.(3) ○○○병원에 대한 사실조회결과○ 원고의 부상 부위 및 통증 호소 부위 우측 어깨 및 팔꿈치, 앞 흉곽벽 2013. 10. 25. 응급실 내원.○ 검사결과 : x-ray상 특이사항 없음. CT상 좌측 6번 늑골 골절. MRI상 질환이 발견되었으며 외상에 의한 병변은 발견되지 않음○ 우측 어깨 통증에 관한 진단 및 처치 흉곽부에 대해 보존치료 후 2013. 11. 14. 우측 어깨에 힘이 없어서 국자도 못 든다고 하여 정형외과 내원함. 당시 어깨의 전 방 거상은 90도로 현저하게 운동범위가 제한된 상태였음. 이에 외상에 의한 회전근개파열 의심 하에 MRI 촬영(2013. 11. 20.).○ MRI 촬영결과 병명 . 동결건 의심. 점액낭염. 회전근개 파열은 없음.○ 진단근거 . MRI상 견봉하 점액낭에 액체가 고여 있는 소견이 보여 점액낭염 진단.○ 점액낭염과 이 사건 재해 사이에 인과관계는 없는 것으로 보임.(4) ○○○대학교 ○○○○병원장(정형외과)에 대한 진료기록감정촉탁결과○ 2013. 11. 20. MRI 영상에서 우측 어깨 점액낭염 및 삼출액 소견 관찰됨.○ 점액낭염은 일반적으로 회전근개 파열이나 견관절 충돌증후군에서 발생함.상기 환자의 경우 회전근개 파열소견이 없으므로 충돌증후군으로 인하여 점액낭염이 발생한 것으로 사료됨. ○○○병원 의무기록지로서는 충돌증후군의 진단이 적합했는지 여부 판단 불가.○ 이 사건 재해와 점액낭염 사이에 인과관계가 있는지 : 충돌증후군은 단일의 상으로 발생하지 않으며 반복되는 동작이나 퇴행성 변화에 의한 만성병변이 주를 이루 므로 재해와 충돌증후군의 인과관계가 희박함. 그러나 정형외과학(○○○○○○학회, 2013)'에 의하면 외상에 의하여 점액낭염 발생이 가능한 것으로 되어 있으므로, 재해로 인해 점액낭염이 촉발악화되었을 가능성을 완전히 배제할 수는 없음.○ 기타 소견 : 의무기록과 영상의학 검사결과 등을 종합해 보면 상기 환자의 진단명은 '우견관절 유착성 관절낭염'에 가까운 소견임. 관절낭의 비후가 액와부위에 관찰되며, 의무기록상 우측 견관절 운동범위가 제한되어 있고, 유착성 관절낭염의 특징적인 야간통을 호소한다는 내용이 확인되는바, 급성 외상에 의한 유착성 관절낭염(동결견) 진단가능성이 보다 높음.[인정근거] 갑 3, 4, 6 내지 9, 1-1 내지 1-5, 위 사실조회결과, 위 진료기록감정촉탁결과다. 판 단원고가 2013. 10. 25. 이 사건 사고를 당한 사실은 앞서 본 바와 같고, 갑 4, 5호 증의 각 기재에 의하면, 원고에 대한 2013. 1.경부터 2013. 10. 24.까지 의료급여내역에 어깨 부위 진료 병력이 나타나지 않는 사실 및 원고가 이 사건 사고 직후 우측 어깨 부위 통증을 호소한 사실 등을 인정할 수 있으나, ① MRI상 점액낭염을 진단할 수 없다는 소견(피고 자문의사회의), ② 외상에 의한 병변이 없고, 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이에 인과관계가 없다는 소견(원고 주치의), ③ 이 사건 상병은 충돌증후군 으로 인하여 발생할 여지가 있으나, 이 사건 사고와 충돌증후군 사이의 인과관계는 희박하고, 오히려 원고에 대한 진단명은 우견관절 유착성 관절낭염(동결견)'에 가깝다는 소견(진료기록감정의) 등을 고려하여 볼 때, 앞서 본 사실관계만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생악화되었음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만 한 증거는 없다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1