진료계획 불승인처분 취소

【주문】1. 이 사건 소 중 휴업급여 지급기준의 변경을 구하는 부분을 각하한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】원고에 대하여 한 진료계획 불승인처분을 취소한다. 피고는 원고에게 2012. 5. 24. 이후 지급된 휴업급여 지급기준을 2008. 12. 11. 당시 임금 기준으로 소급하여 적용하라.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 12. 11. 11:30경 ○○○○(주)에서 시공하는 평택세관 청사 지정장치장 및 마약견사의 전기공사 현장에서 접지봉 매설을 위한 로드 해체하는 과정 중 로드를 잡고 해머 위로 넘어지면서 '우측 수부 엄지 근위지골 및 원위지골 골절, 흉부좌상'의 부상을 입게 되었다(이하 '이 사건 재해'라 한다).나. 원고는 2008. 12. 30. 피고로부터 이 사건 재해를 산업재해로 승인받아 2010. 9. 25.까지 요양을 하였는데, 2009. 2. 19. 좌측 전방십자인대 파열을 추가상병으로 승인받았고, 2012. 4. 10.에는 행정소송을 통해 좌슬관절 우외축회전불안전증을 추가상병으로 승인받았다.다. 또한 원고는 2012. 7. 27. 피고로부터 좌측 무릎 복합부위통증증후군 1형(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 추가상병 승인받고, 같은 달 30.에는 재요양기간을 2012. 5. 24.부터 2013. 8. 26.까지로 한 재요양을 승인 받았는데, 피고는 위 재요양기간 중 휴업급여를 최저임금액 기준을 적용하여 지급하였다.라. 원고는 2013. 8. 9. 피고에게 이 사건 상병의 치료와 관련하여 척추관펌프 삽입술(이하 '이 사건 시술'이라 한다)이 필요하다는 이유로 치료예정기간을 2013. 8. 27.부터 2013. 12. 11.까지로 한 진료계획을 제출하였는데, 이에 대하여 피고는 2013. 9. 5. 원고에 대하여, 위 상병과 관련된 증상이 고정된 것으로 판단되고, 이 사건 시술이 비급여 항목에 해당하여 위 시술을 위한 진료계획 연장이 타당하지 않다는 이유로, 위 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.【인정근거】다툼 없는 사실, 을 제1 내지 5, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 휴업급여 지급기준 변경청구 부분에 관한 피고의 본안전항변에 대한 판단원고는 최초 재해 당시 기준이 되는 급여가 있음에도 불구하고 피고가 원고에게 2012. 5. 24. 이후 재요양기간 중의 휴업급여를 최저임금액을 기준으로 산정하여 지급한 것은 위법하다고 주장하면서, 피고에 대하여 재요양기간 중의 휴업급여를 최초 재해 당시 임금을 기준으로 적용하여 지급할 것을 구하고 있다.그러나 현행 행정소송법상 행정청 등으로 하여금 일정한 행정처분을 하도록 명하는 이행판결을 구하는 소송이나 법원으로 하여금 행정청 등이 행정처분을 한 것과 같은 효과가 있는 행정저분을 직접 행하도록 하는 형성판결을 구하는 소송은 허용되지 아니한다고 할 것인바(대법원 1997. 9. 30. 선고 97누3200 판결 참조), 원고의 이 부분 청구는 피고에 대하여 일정한 작위를 구하는 것으로서 현행 행정소송법이 허용하지 아니하는 이행판결을 구하는 것에 해당하므로 부적법하다.3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 5. 24. 이 사건 상병의 치료를 위한 재요양을 시작하여 2012. 11. 30. 척수자극기삽입술을 시행한 후, 피고가 요양을 종결시킨 2013. 8. 26.경에는 물론이고 그 이후에도 원고의 상태가 호전되지 않고 그 증상이 다시 악화되었으며, 그 결과 2013. 11. 26. 이 사건 시술을 위해 입원하였지만 골수염 및 봉와직염 진단을 받은 관계로 시술을 보류해야 하는 사정 등을 종합하면, 이 사건 상병의 증상이 호전되거나 고정되지 않고 오히려 악화되었으므로 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 판단앞서 본 관계 법령에 따르면 산업재해보상보험법 제40조 제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 산재보험의 요양급여 산정기준은 국민건강보험법 및 그 관련 법규에서 정하고 있는 건강보험 요양급여기준에 따르도록 되어 있는바, 이 법원의 ○○○○○○공단 ○○○○본부에 대한 사실조회결과에 의하면 원고가 이 사건 상병의 치료와 관련하여 치료예정기간을 2013. 8. 27.부터 2013. 12. 11.까지로 해서 제출한 진료계획의 목적이 된 이 사건 시술은 위 기간 동안 건강보험 요양급여기준에 분류되어 있지 않은 비급여 대상인 사실이 인정되므로, 이 사건 시술은 산재보험의 요양급여 대상에 해당하지 않는다. 따라서 요양급여의 대상이 되지 않는 시술을 목적으로 한 진료계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하므로, 원고의 위 주장은 이유 없다.4. 결론원고의 이 사건 소 중 휴업급여 지급기준의 변경을 구하는 부분은 부적법하므로 각하하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1