상병변경승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 1. 14. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○에서 용접공으로 근무하던 중 2007. 1. 10. 용접시 발생하는 유해가스 흡입으로 인한 현기증으로 쓰러지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로, '뇌진탕'(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다) 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 이후 원고는 피고에게 '뇌외상후 증후군'에 대한 추가상병신청을 하였고, 이에 대하여 피고가 불승인처분을 하자 행정소송을 제기하여(서울행정법원 2009구단11778, 서울고등법원 2012누227, 대법원 2013두5142) 소송결과에 따라 2013. 7. 1. 요양승인을 받았다.다. 원고는 2013. 12. 5. 피고에게 2007. 1. 10. 발생한 업무상 재해로 '기질적 기분장애'(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)가 발생하였다는 이유로 추가상병 신청을 하였으나, 피고는 2014. 1. 14. '원고의 과거력상 2002년 자살시도의 우울증 병력이 있고, MRI상 뇌실질의 손상이 없으며, 우전두부의 변화는 뇌동맥류 수술의 휴유증으로 판단되어 이 사건 사고 및 이 사건 최초상병과의 의학적 인과관계 없다'는 의학적 소견에 따라 불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.【인정근거】 갑제1, 3호증, 을제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이후 우울감, 의욕 저하, 신체 불편함, 불안 및 초조감, 사회적 위축 등의 증상에 시달려왔고, ○○○○병원에서 이 사건 추가상병 진단을 받았다. 원고의 이 사건 추가상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 이 사건 최초상병 또는 뇌외상후 증후군이 원인이 되어 발병한 것이므로 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 주치의(가) 추가상병소견서 (2013. 12. 4.)- 추가상병 신청상병 : 기질성 기분장애- 추가상병사유 : 약물치료가 필요함- 추가상병의 발병원인 : 뇌손상 후 발병(나) 소견 조회에 대한 회신 (2013. 12. 18.)- 최초 내원일 : 2009. 3. 20.- 상병상태 및 주된 호소 증상 : 우울감, 의욕 저하, 자살 사고, 신체 불편감(두통), 기억력 저하, 불안, 초조감 등을 호소하며 사회적 위축이 관찰됨- 진단 일시 : 2009. 4. 20.- 의학적 근거 : 2009. 3. 6. 시행한 뇌자기공명영상에 우측 전두하엽의 뇌연화성 병변 및 뇌동맥류 포장술 후 상태를 확인하였으며, 2009. 3. 6.과 같은 달 23. 시행한 뇌파 소견상 우측 전두엽에 국한된 이상 뇌파 소견을 보였음. 2009. 4. 1. 시행한 임상 심리검사상 '주의집중력과 추상적인 사고기능, 사회적인 대처력 등에서의 부분적인 기능 저하가 꽤 심한 상태임. 기억기능검사에서 학습능력이나 기억력의 저하가 나타나고 있는 상태고 일상생활에서 사고 전에 비해 불편감을 꽤 경험할 것으로 예상됨. 정서적으로도 우울감과 불안감, 사회적인 고립감과 분노감, 관계에서의 위축과 신체적인 불편감 등으로 적응에 상당한 어려움을 경험하고 있는 상태로 판단되어 '기질성 기분장애'의 진단명에 합당하다고 볼 수 있음- 사고 이전에는 정신건강의학과적 병력이 없었다는 환자 및 보호자의 진술과 현 병력 및 사고 이후의 상기 검사소견으로 보아 추가상병이 사고 이후에 발생되었다고 볼 수 있음- 현재 환자의 뇌손상 정도가 2007. 1. 10. 발생한 재해로 인한 손상이 주요한지, 뇌동맥류 수술 후 상태가 더욱 악화된 것인지 여부는 신경외과적인 판단이 필요할 것으로 사료됨.(2) 자문의① 두통이 제일 큰 문제이나 현재 MRI상 큰 이상이 없고, 우전두부 연화는 뇌동맥류 수술의 후유증이며 재해 전에도 음독 과거력이 있고 우울증 소인이 있으며, 신청한 기질성 기분장애는 최초 승인재해와 의학적 인과관계 있다고 보기 어려움② 2002년 자살 시도한 기왕력으로 미루어 2007년 사고와의 인과관계가 성립하지 않아 추가상병을 인정할 수 없고, 최근 영상검사 및 과거 영상에 뚜렷한 기질성 영상을 보이지 않음(3) 감정의-기질성 기분장애란 뇌손상, 뇌기능장애 및 신체질환에 기인하는 기타 기질성 정신장애의 진단기준을 충족하며 기분장애의 진단기준을 충족하는 질환으로, 기질성 기분장애의 일반적 발병원인으로는 뇌손상, 뇌기능 장애 및 신체질환 등이 있고, 증상은 기분장애의 종류에 따라(조증형, 우울형, 혼합형 등) 각 기분장애진단에 합당한 증상을 다양하게 보일 수 있다.- 기질성 기분장애는 내원 초기에는 원인이 되었던 뇌손상의 치료에 치중하고 기분장애의 주된 증상이 뇌손상 환자에게 일시적으로 보이는 증상들과 중복되어 오인되는 경우가 있다. 이로 인하여 타과 의료진이나 환자, 보호자들이 정산과적 증상에 주의를 기울이지 않아 늦게 진단되는 경우가 많고, 뇌손상의 기능장애, 사회적, 직업적 변화 등의 원인이 이차적으로 가중되어 증상이 두드러져 나타나는 등 어느 정도의 시간이 경과한 이후에도 진단될 수 있다. 다만, 이러한 경우 재해와의 직접적 연관성 및 추가적 원인의 기여에 대한 의학적인 인과관계를 찾거나 입증하기 어려울 수 있다.- 원고의 현상태는 뇌영상학적 판독소견, 뇌전기적 검사 판독소견, 심리검사소견, 지속적인 치료의 임상 소견 등에 의해 기질성 기분장애 진단이 가능하고, 이는 뇌영상검사 판독에 나와 있는 뇌손상의 근거와 밀접한 관련이 있음을 배제할 수 없으며, 특히 우전두엽 기능장애는 기분장애와 연관성이 높은 뇌영역에 해당한다. 다만, 최초 수상일이 1월 10일이고 뇌동맥류 진단일은 17일, 이로 인한 수술일이 31일로 서로 근사일에 발생하였는바 인과적 우선성을 결론짓기는 어렵다.- 1회적인 자살 시도 병력만으로 기왕의 우울병력을 추정하는 것은 의학적인 논리성이 부족하다고 사료된다. 현재로서는 뇌손상 및 뇌기능장애가 보다 가능성이 큰 원인으로 보아야 할 것이다. 다만, 2007. 1. 10. 재해로 인한 수상과 같은 달 31, 뇌동맥류 수술로 인한 수술로 인한 손상 중 어떤 것이 보다 직접적인 원인이고, 그 기여도가 어느 정도인지 판단하는 데에는 어려움이 있어 영상의학적 소견을 참고하는 것이 바람직할 것으로 보인다.- 비출혈성 뇌동맥류 자체가 직접적으로 우전두엽의 기능장애를 일으키지는 않으나, 원고의 경우 뇌영상에 직접적인 우전두하엽 뇌연화소견이 보이는바, 동맥류 과열, 시술 등의 과정을 거쳐 간접적인 영향을 주었을 가능성을 배제할 수 없다.- 원고의 경우 7일 사이에 2가지 복합적인 뇌손상이 가해진 바, 두 가지 사건 사이에 존재하는 의학적인 근거자료(사고 당시와 뇌동맥류 손상 사이의 뇌영상, 전문의사의 자세한 증상기록자료, 7일 사이에 시행한 객관적인 심리평가 등)가 없이는 시간적인 인과성을 논할 수 없으며, 자료가 있다 하더라도 근사일의 두 가지 뇌손상이 추후 일정기간 이후에 발생하는 후유증인 기질성 정신장애에 미쳤을 비중을 판단하는 것은 일반적인 의학상식상 극히 어려울 것이다.【인정근거】 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 1, 2, 3, 을 제3호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 각 사실조회결과다. 판단추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인을 받은 후 추가로 확인된 새로운 상병에 대하여 하는 요양신청으로서 당초의 상병을 입게 된 업무상 재해 또는 최초 승인상병과 추가상병과의 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 하고, 이러한 상당인과관계에 대하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.앞서 본 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 사고와 뇌동맥류 수술이 근접한 시기에 있어 이 사건 상병의 원인이 된 뇌손상이 이 사건 사고로 인한 것인지, 위 수술의 후유증으로 인한 것인지가 불분명한 점, ② 감정의도 위 두 가지 사건 사이에 존재하는 의학적인 근거자료(사고당시와 뇌동맥류 손상 사이의 뇌영상, 전문의사의 자세한 증상기록자료, 7일 사이에 시행한 객관적인 심리평가 등)가 없이는 시간적인 인과성을 논할 수 없다는 의견을 밝혔는데, 그와 같은 자료가 확인되지 아니하는 점, ③ 원고가 과거 자살 시도를 하는 등 우울증 병력이 있었던 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 추가상병이 이 사건 최초상병 또는 이 사건사고 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1