요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누72585,2심-대법원,2015두47089,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2010. 4. 8. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분 경위가. 원고는 2009. 11. 2. 주식회사 ○○시스템에 입사하여 서울 동작구 상도동 이하생략 아파트(이하 '이 사건 아파트') 경비, 순찰 등 업무를 수행하였는데, 2010. 2. 9. 4:00경 초소에서 쓰러져 급성 뇌경색(이하 '이 사건 상병') 진단을 받고 2010. 2. 20. 피고에게 업무상 재해를 주장하며 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2010. 4. 8. 원고에게 고혈압, 흡연력 등 개인 소인이 있고 이 사건 상병을 유발할 만한 과로나 스트레스를 인정하기 어렵다는 이유를 들어 불승인처분(이하 '이 사건 처분')을 하였다.다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 심사 및 재심사를 청구하였으나, 2013. 8. 7. 및 2013. 12. 6. 각 기각 결정을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 2호증, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 아파트 경비로서 초소 근무 외에 주차관리, 순찰, 우편물 수령, 불법광고전단 제거, 민원 처리 등 일체의 업무를 도맡으며 24시간 맞교대로 1주당 84시간의 근무를 함으로써 과로 상태에 있었고, 혹독한 추위에 노출된 채 열악한 근무환경 하에 있다가 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 이를 업무상 재해로 봐야 한다.나. 판단(1) 관련 법리산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 인정사실앞서 본 각 증거에 갑 제2호증 내지 제11호증, 을 제3호증 내지 제7호증 각 기재 및 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과와 사실조회결과를 더하면, 다음 사실이 인정된다.(가) 업무내용1) 원고는 2009. 11. 2. 이후 이 사건 아파트에서 경비원으로 근무하면서 6:00부터 다음날 6:00까지 24시간 격일제로 경비, 순찰, 주차정리, 주변환경정리 등 업무를 수행하였다.2) 원고는 2인 1조로 한 개 초소에서 근무하였는데, 동료근로자인 소외1은 초소의 면적이 협소하고 난로가 비치되어 있지 않아 추웠으며 2010. 2. 4. 눈이 내려 제설작업을 하였다고 진술하였고, 원고는 2010. 2. 9. 2:30부터 3:30까지 지하주차장 순찰근무를 한 후 귀소하여 간단한 운동 직후 손수건을 꺼내려다가 쓰러져 이 사건 상병 진단을 받았다.3) 재해조사 과정에서 원고와 사업주 모두 이 사건 상병 발병 전 1주일, 3개월을 기준으로 뚜렷한 업무량 증가나 급격한 물리적 또는 심리적 변화를 일으킬 만한 일은 없었다고 진술하였다.4) 이 사건 상병 발병 전 기온은 2010. 2. 4. 최저 -8℃, 최고 -1℃, 2010. 2. 6. 최저 -10℃, 최고 1℃, 2010. 2. 8. 최저 3℃, 최고 6℃에 이르렀다.(나) 의학적 소견1) 원고의 건강보험 요양급여내역상 2007. 2. 26. 이후 원발성 고혈압으로 지속적인 치료를 받다가 2009. 10. 27. ○○○○○요양병원에서 약물처방을 받은 것을 끝으로 진료내역이 없고, 2008. 11. 7.부터 2009. 1. 12.까지 4회에 걸쳐 상세불명의 급성 허혈성 심장병으로 치료 받은 내역이 있으며, 신장 160cm, 체중 70kg, 음주력 및 흡연력이 각 확인된다.2) 원고 측 주치의인 ○○대학교병원에서는 원고에게 고혈압, 흡연 등 뇌경색 위험인자가 있으나 과도한 스트레스도 발병에 기여하였을 가능성이 있다는 소견을 낸 반면, 피고 측 자문의와 서울업무상질병판정위원회에서는 과로나 스트레스에 관한 객관적 근거가 없고 고혈압, 흡연 음주력에 비추어 기존 질환의 자연경과적 악화로 보인다는 소견을 밝혔다.3) 감정의는, ① 의학적으로 뇌졸중의 주요 위험 인자로는 연령, 고혈압, 고콜레스테롤증, 심장질환, 당뇨, 식습관 음주습관, 비만, 흡연 등이 있는데, 원고의 진료기록 부상 응급실 내원 당시 상태는 우측 전두엽 뇌경색증, 우측 내경동맥 폐색이고, 66세의 연령, 140mmHg/80mmHg의 고혈압 및 약물 복용력, 매년 45갑의 흡연력, 매일 소주 1병의 음주력이 각 확인된다, ② 원고가 실제로는 주 2회 소주 반 병 정도를 마셨을 뿐이라고 주장하나, 이를 수용하더라도 기존 질환과 위험한 생활습관으로 인한 뇌줄중 위험 인자들을 많이 보유한 상태였던 것으로 보인다, ③ 원고가 나이에 비하여 강도 높은 근무를 하고 쓰러지기 전 최저 약 3℃의 낮은 기온에서 1시간 동안 야외근무를 한점에서 심장에 부담을 주었을 것을 고려할 수는 있으나, 그 연관성은 5% 정도로 추산된다, ④ 기타 원인불명 등 불가항력적 요인의 기여도를 10%로 추산하면, 원고의 기존질환 등 위험 인자가 기여한 정도가 85%에 이를 것으로 보인다는 소견을 밝혔다.(3) 판단그렇다면, ① 의학적으로 이 사건 상병의 위험 인자로 거론되고 있는 연령, 고혈압, 음주 흡연력 등에 대하여, 원고에게는 이미 그와 같은 인자들이 다수 발견되고 있고, 그럼에도 위 발병 전 그에 관한 별다른 치료나 관리 내역이 확인되지 않아 이 사건 상병을 유발할 만한 개인적 소인이 내재됨으로써 사적인 생활에 속하는 요인이 발병에 관여하였을 가능성이 충분히 높은 점, ② 원고가 이 사건 아파트에서 취급한 업무가 적지 않고 반복된 교대근무와 추위 노출 등으로 어느 정도 과로 상태에 있었다고 하더라도, 수년간 경력자로서 업무 자체에 익숙하였을 것으로 보이고, 이 사건 상병 발병 전의 기온이나 제설 작업 정도만으로 급격한 업무량 증가나 환경적인 변화를 인정 하기도 어려운 점, ③ 원고의 근무 내용이나 강도가 같은 직종 종사자들의 통상 업무 시간 및 내용과 비교하여 특별히 과중하거나 극심한 스트레스를 유발할 정도였다고 볼만한 사정도 없는 점 등에 비추어, 원고가 막연하게 과로나 스트레스 상태였을 것이라는 정황만으로 업무에 내재하는 위험이 현실화되어 이 사건 상병이 발병 또는 악화된 것이라고 추단하기는 어렵고, 달리 위 상병이 업무상 과로 스트레스로 비로소 발병하 였다거나 기존 질환이 자연적인 진행 경과 이상으로 급격히 악화된 것이라고 볼 만한 증거가 없다. 같은 논지의 이 사건 처분은 정당하고 아무 위법이 없다.3. 결론원고 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1