요양불승인처분일부취소심사취소청구

【연관판결】서울고등법원,2014누66092,2심【주문】1. 피고가 2013. 12. 12. 소외2에 대하여 한 최초요양급여 불승인처분 일부취소 심사결정을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다(청구취지에 기재된 처분일자 '2013. 12.'은 2013. 12. 12.'의 오기로 보이다)【이유】1. 재결의 경위가. 소외2은 2013. 6. 10. 피고에게 2012. 11. 22.부터 원고가 시공하는 창원시의 창구 북면 감계리 이하생략 소재 ○○임대아파트 신축공사 현장에서 미장보조공으로 일하던 중 2013. 2. 26. 11:00경 건설자재에 의하여 머리 부위를 충격하는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 그로 인하여 '급성 경추부 염좌, 뇌진탕, 두피부 좌상, 추간 판팽윤 경추 제3-4번, 추간판팽윤 제4-5번, 경도의 추간판탈출 경추 제5-6번, 경추 제 5-6번 구상돌기 관절 과성장, 경추 제6-7번 구상돌기 관절과성장' 등이 발생하였다」고 주장하면서 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2013. 6. 14. 재해발생경위 등이 불명확하여 이 사건 사고와 위 신청 상병 사이에 인과관계를 인정하기 어렵다는 사유로 불승인처분을 하였다.다. 이에 대하여 소외2은 2013. 9. 16. 심사청구를 하였고, 산업재해보상보험심사위원회는 2013. 12. 12.경 위 신청 상병 중 '급성 경추부염좌, 두피부 좌상'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)과 업무와의 상당인과관계를 인정하여 위 상병에 대한 요양불승인처분을 취소하는 재결(이하 '이 사건 재결'이라 한다)을 하였다. 그 후 피고는 2013. 12. 19. 소외2에 대하여 이 사건 상병에 대한 요양승인결정을 하였다.【인정근거】 다툼이 없는 사실, 갑 1호증, 갑 2호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 재결의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고의 목격자가 없고, 사고현장에 알루미늄 폼이 없었던 점 등 이 사건 사고의 발생여부 및 경위가 매우 불분명하여 이를 업무상의 재해로 인정할 수 없음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 재결은 위법하다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 업무와 재해 사이의 인과관계에 대하여는 이를 주장하는 쪽에서 증명하여야 한다.(2) 을 3 내지 16호증(각 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 사고를 목격한 동료근로자가 없는 점, ② 당시 동료근로자들은 알루미늄 폼이 떨어질 때 발생하는 소음을 듣지 못하였고, 소외2이 다쳤다는 소리를 듣고 사고현장에 갔으나 사고현장 주변에 떨어진 알루미늄 폼이나 건설자재를 발견하지 못하였으며, 소외2이 착용한 안전모가 파손되거나 긁힘 등의 흔적이 없었다고 진술한 점, ③ 사고현장의 계단 측면에 소외2이 이 사건 사고원인으로 지목한 알루미늄 폼이 있었으나 당시 현장조사를 나간 피고의 직원은 현장 구조와 상황상 천장에서 떨어진 알루미늄 폼이 계단 측면에 박히게 될 수 없었던 것으로 보인다는 취지의 출장복명서를 작성하였던 점, ④ 이 사건 사고 이후 소외2이 내원한 ○○○정형외과의원의 의무기록지에 '2/26 머리에 물건 떨어져(본인 진술) : 동반자 동행' 이라고 기재되어 있으나 이는 소외2의 진술에 기초하여 기재된 것에 불과한 점, ⑤ 소외2은 이 사건 사고 이외에도 이와 비슷한 재해경위를 주장하며 요양급여를 신청을 하였다가 불승인된 전례가 있는 점, ⑥ 피고 자문의사의 소견은 재해경위가 인정된다면 이 사건 상병은 이 사건 사고와 인과관계가 있다는 것으로 위 자문의사의 소견으로 이 사건 사고의 발생여부가 인정된다고 보기 어려운 점 등을 종합적으로 고려하면 당시 공사현장에서 이 사건 사고가 즉시 보고되고 병원에서 진료를 받았다 하더라도 이러한 사정만으로 이 사건 상병과 업무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다 할 것이고, 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 재결은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1