요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 10. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 토목구조기술사로서 2005. 3. 18. ○○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 근무하던 중, 2013. 2. 6. 09:00경부터 섬진강댐 교량 정밀안전진단 작업을 수행하다가 같은 날 15:00경 흉통이 발생하여 업무를 중단하고서 조기 귀가를 하였으며, 그 다음날 오전에 ○○○○병원에 내원하여 심전도 등의 검사를 받던 도중 극심한 흉통으로 쓰러져 응급실로 옮겨졌다. 주치의는 원고를 '급성 심근경색'이라고 진단하였다.나. 원고는 2013. 5. 2. 피고에게 요양급여를 청구하였으나, 피고는 2013. 10. 29. 원고의 급성 심근경색이 업무와 무관한 개인질병이라며 요양불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 갑 제2, 3, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장(1) 원고는 소외 회사에서 유일한 토목구조기술사로서 책임이 막중하였고, 소외 회사의 근무시간은 08.30 ~ 17:30이었으나 원고는 평소 30분씩 일찍 출근하였고 21:00까지 남아서 야근을 하는 경우가 찾았으며, 현장출장이 잦았다. (2) 급성 심근경색 발병 6개월전부터 3개월간 원고가 정밀안전진단을 담당한 현장이 16개, 현장출장이 8회였던 반면 발병 전 3개월간 원고가 정밀안전진단을 담당한 현장이 26개, 현장출장이 18회로서, 발병 전 3개월간 업무량이 현저히 증가하였다. (3) 원고는 발병 3개월 전인 2012. 12. 5. 한국시설안전공단으로부터 포항1~5부두 정밀안전진단과 관련하여 시정조치를 받았고, 2012. 12. 28. 국토해양부로부터 김포하수종말처리장 정밀안전진단과 관련하여 시정조치를 받았으며 2013. 1. 8. 양천구청 자문위원회로부터 수금수려수부터 오금오련수문 정밀안전진단과 관련하여 여러 가지 지적을 받아, 발병 직전에 심한 스트레스를 받았다.(4)발병 전날인 2013. 2. 5.에는 08:19에 소회 회사에 출근하여 16:00까지 사무실에서 근무 하였으며, 그 후 섬진강댐 교량 정밀안전진단을 위해 현장으로 출발하여 20:30경 현장 인근의 숙소에 도착하여 직원들과 다음날 작업내용을 토의한 다음 23:00경 잠을 잤고, 그 다음날 09:00부터 현장(실외)에서 안전진단 업무를 개시하였는데, 당시 현장의 체감 온도는 영하 10도 이하로서 몹시 추웠으며, 15:00경 원고에게 흉통이 발생하였다.원고의 급성 심근경색은 이러한 업무상 과로, 스트레스, 발병 당일 작업현장에서의 추위로 유발된 것이므로, 업무와 상당인과관계가 있다고 보아야 한다.나. 관계법령: 별지 기재와 같다.다. 의학적 소견(1) 원고는 2007. 3. 13. ○○○○○병원에서 '불안정 협심증' 진단을 받고, 같은 날 좌회선지에 스텐트 2개, 좌회선지의 분지에 스텐트 1개를 삽입하는 시술을, 같은 달 20. 좌전하행지에 스텐트 1개, 우관상동맥에 스텐트 1개를 삽입하는 시술을 받았다. 당시에 관상동맥의 다발성 협착 상태가 심한 편이었으나, 심장기능은 유지되고 있었다. 이때의 협심증은 일반적인 관상동맥질환의 위험요인 중 당뇨병, 고혈압, 흡연에 기인하여 발병한 것으로 추정한다.(2) 2011. 10. 경 관상동맥 조영술 검사 결과, 대부분의 스턴트가 재협착없이 잘 유지되고 있었으며, 좌전하행지 입구 부위에 협착증 소견이 있었으나 시술을 할 정도는 아니었다. 원고가 2007년에 스텐트 시술을 받은 후 정기적으로 병원에 다니며 약물치료를 받아 질환을 잘 관리해 온 것으로 판단한다. 위와 같이 스텐트 시술을 받은 후 심장기능이 정상인 상태에서 재협착없이 지냈으므로, 일상적인 업무수행에는 지장이 없는 상태였을 것이나, 관상동맥의 동맥경화증 자체가 완치된 것은 아니어서 향후 협심증 또는 심근경색증이 발생할 가능성이 있으므로 과도한 스트레스는 피하는 것이 바람직한 상황이었다.(3) 심근경색은 만성과 급성으로 구분할 수 있다. 만성 심근경색은 관상동맥이 천천히 조금씩 막혀서 심근에 혈액이 공급되지 않아 서서히 괴사가 발생하는 질환이다. 만성 심근경색증의 경우 심장초음파검사에서 괴사된 심근이 관찰되며, 평소 운동을 할때 호흡곤란이나 흉통 등의 증상이 심하게 발생한다. 반면, 급성 심근경색은 혈관 내벽의 동맥경화반이 파열하여 혈전이 생성되어 갑자기 관상동맥을 폐색시킴으로써 심근이 괴사하는 질환이다. 대부분의 심근경색은 급성으로 발생한다. 광범위한 심근괴사로 중증의 심부전 상태가 되어 회복되지 않으면, 심장이식 수술 외에는 치료방법이 없다. 원고는 만성이 아니라 급성 심근경색이 발생한 경우로서, 2013. 2. 6. 혈전으로 관생동맥좌주간지(좌측 관상동맥의 시작부위)에서부터 완전히 폐색되어 심근이 광범위하게 괴사하여 거의 심정지에 가까운 상황이 되어 심장이식 수술을 받게 되었다,(4) 관상동맥에 삽입하는 스텐트에 의학적 유효기간이란 존재하지 않으며, 체내에 계속 남아 있는 구조물이 된다. 스텐트 부착 부위에서 재협착이나 혈전증이 발생하는 경우가 있으나, 개인차가 있고 이를 유효기간이란 관점에서 볼 수는 없다. 스텐트 재협착이란 스텐트 부착 부위에 동맥의 평활근과 내피세포가 자라 들어오면서 스텐트 대경이 좁아지는 것으로서, 업무상 과로, 스트레스와는 무관하다.원고의 경우 2013. 2. 6. 급성 심근경색 발생 직후에 2007년에 스텐트를 삽입한 부위의 상방에서부터 혈전이 가득차여 있었으므로 스텐트 부위의 재협착 여부를 정확하게 확인하기는 어려우며 또한 직접 조직을 잘라서 관찰한 것이 아니라 조영술 영상에 근거하여 추정하는 것이기 때문에 판단의 정확성에 한계가 있다. 좌회선지의 분지에 삽입된 스텐트에서 일부 재협착 소견이 관찰되나 심근경색을 유발한 부위가 아니며, 우관상동맥에 삽입된 스텐트에는 재협착이 없었다. 가장 중요한 좌전하행지의 경우 심근경색을 유발한 혈전이 스텐트 내부에 있어 정확한 파악이 어려우나, 2011년의 조영술 소견과 유사하게 좌전하행지 입구 부위에 협착이 있는 상태로 보이며, 이 부분은 스텐트가 시작하는 부위와 겹쳐 있어 스텐트 부착 부위가 재협착된 것일 가능성을 배제할 수 없으나, 양상으로 보면 스텐트 재협착 가능성보다는 새로운 동맥경화증이 좌 전하행지 입구 부위에서 발생하여 스텐트 시작 부위까지 이어진 것일 가능성이 높다.원고의 급성 심근경색에서 혈류가 차단된 곳은 좌전하행지 입구보다는 더 상방이기 때문에 혈전 발생 부위가 정확히 어디인지는 알 수 없으나, 최소한 스텐트 시작 부위 또는 그 상방에서 발생한 것으로 판단한다. 심근경색 당시의 수술 내용을 보면, 완전히 혈류가 차단되었던 부위를 풍선으로 넓히고 나서 좌전하행지 스텐트 입구 부위 에서 혈전이 관찰되었는데, 혈전은 고정된 구조물이 아니어서 풍선 확장을 하면서 하 방으로 이동하였을 가능성이 있기 때문이다. 결론적으로, 원고의 경우 급성 심근경색 발생과 스텐트 재협착 사이에는 관련성이 낮다고 판단한다.(5) 급성 심근경색은 기저질환으로 관상동맥경화증이 있는 상태에서 동맥경화반이 파열하여 혈전이 생성됨으로써 발생하는데, 일반적으로 추위, 과로, 스트레스가 촉발요인으로 작용할 수 있다. 원고의 경우 2007년 발생한 협심증과 2013. 2. 6. 발생한 급성 심근경색이 모두 관상동맥경화증으로 유발된 것이어서, 양자 사이에는 관련성이 있다.그러나 스텐트 시술을 받은 사람에게서 항상 급성 심근경색이 발생하는 것은 아니므로 원고의 급성 심근경색을 기존의 협심증이 자연적으로 진행된 결과라고 볼 수는 없다. 원고에게 관상동맥경화증이 있었으므로 급성 심근경색이 발생할 위험이 높았다고 이해하는 것이 타당하다.(6) 원고의 경우 만성적인 업무상 과로보다는, 업무상 스트레스와 추운 날씨에서의 작업이 급성 심근경색의 발생에 영향을 미쳤을 것으로 추정한다. 급성 심근경색의 발생에 추위와 스트레스가 촉발요인으로 작용한다는 점은 의학적으로 알려져 있는 사실이지만, 그 기여도를 명확하게 제시하기는 어렵다. 기여도는 기저 관상동맥의 상태, 스트레스의 정도 등에 따라 달리 판단되어야 할 것인데, 본 감정의는 그러한 종합적인 정보를 알고 있지 못하기 때문이다.[인정 근거] 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁 결과라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호가 정하는 업무상의 사유에 따른 질병으로 인정하려면 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2009. 4 9 선고 2008두23764 판결 등 참조).(2) 앞서 살펴본 진료기록감정 결과에다가 갑 제9 내지 35호증。 을 제1, 3, 4, 5호 증의 각 기재, 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고의 급성 심근경색은 개인적인 기저질환인 관상동맥경화증으로 인하여 발생한 것으로 보일 뿐, 그것과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다.㈎ 원고의 급성 심근경색은 기저질환인 관상동맥경화증이 있는 상태에서 동맥경 화반이 파열하여 혈전이 생성되어 관상동맥을 폐색시킴으로써 발생한 것이다. 기저질환인 관상동맥경화증 자체를 업무상 질병이라고 인정할 만한 아무런 근거가 없으며, 오히려 원고에게 관상동맥질환의 위험인자인 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 가족력이 있었으므로, 관상동맥경화증 자체는 개인적 질병이라고 봄이 타당하다.㈏ 원고는 2007. 3. 스텐트 시술을 받은 후 정기적인 약물치료로 건강관리를 잘한 편이었으나, 그럼에도 기저질환인 관상동맥경화증 자체가 완치된 것은 아니었고, 2011. 10. 관상동맥 조영술 검사에서 스텐트 인접 부위에서 정도가 심하진 않았지만 새로운 협착이 진행되고 있는 것이 이미 관찰되었다. 따라서 2013. 2. 6. 급성 심근경색 발생 당시에는 관상동맥경화증이 더 진행되어 동맥경화반이 더욱 커졌을 것이며, 혈전이 이미 좁아져 있는 상태인 좌전하행지 입구 부위 내지 그 상방에서 관상동맥을 폐색시켰을 것이라고 추정할 수 있다.(다) 원고의 심근경색은 급성으로 발생한 것이므로 만성적 과로와는 관련성이 적다는 것이 감정의의 소견이다. 뿐만 아니라, 발병 전 3개월간 원고의 업무시간은 주당 40~50시간으로서 근무시간이 그리 길지 않았던 점, 주 5일 근무제로 주말이나 휴일에 출근하여 일한 적도 없는 것으로 보이는 점을 원고가 토목구조기술사로서 소외 회사에 자신의 업무량이나 근무시간을 조절하는 것이 가능했다고 보이는 점을 종합하면, 원고가 발병 전에 업무상 과로하였다고 인정하기도 어렵다.㈑ 감정의는 원고의 급성 심근경색의 발생에 추위와 스트레스가 촉발요인으로 작용하였을 가능성이 있다고 판단하였으나, 이는 일반적인 가능성을 지적한 것이라고 보아야 한다. 감정의가 추가로 지적한 바와 같이, 추위와 스트레스의 기여도는 추위와 스트레스의 정도뿐만 아니라 기저 관상동맥의 상태까지 종합적으로 고려하여 판단할 문제이다. 기상청 날씨정보에 의하면, 섬진강댐 교량 현장이 위치한 임실군의 2013. 2. 6. 최저기온은 영하 2.5도, 최고기온은 0도, 평균기온은 영하 1.3도였으므로, 실외작업을 위해 두꺼운 옷을 입었다면 참기 어려운 정도의 추위였다고 보기 어렵다. 뿐만 아니라, 만약 원고가 그날 실외에서 작업을 개시한 직후에 흉통이 발생하였다면 추위(갑작스런 기온 변화)가 촉발인자로 작용하였을 가능성이 높겠지만, 실제로는 09:00경부터 실외에서 작업을 시작하여 5~6시간이 경과한 후 흉통이 발생하였으므로 추위가 촉발인 자로 작용하였을 가능성이 낮다고 추정하는 것이 타당하다. 설령 그러한 추위가 촉발 인자로 작용하였다 하더라도, 그 정도의 추위는 우리나라의 겨울철에 일상생활 중에도 노출될 수 있는 정도이므로, 그러한 추위로 질병이 촉발된 것을 '업무에 내재된 위험이 현실화'된 것이라고 평가할 수는 없다.㈒ 스트레스란 매우 주관적인 것으로서 개인차가 크다는 점을 고려하더라도, 원고가 발병 3개월에서 1개월 전에 시정조치를 받았다고 주장하는 3건은 원고가 책임자로서 관여한 정밀안전진단에 미비점이 있으므로 단순히 이를 보완하라는 취지이지 원고나 소외 회사의 어떤 불법행위를 지적하는 내용이 하니며 이를 보완하지 않을 경우에 영업정지처분과 같은 구체적인 불이익조차 뒤따르나, 제 때 보완하면 다른 불이익은 없는 조치로 보이므로, 그러한 시정조치가 극심한 스트레스를 유발하였다고 인정하기 어렵다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 기각하고, 소송비용은 패소한 원고가 전부 부담하게 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1