요양보험급여결정처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누46811,2심-대법원,2016두40436,3심【주문】1. 피고가 2014. 4. 9. 소외1에 대하여 한 요양보험급여결정처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1은 원고가 시공하는 우이-신설 도시철도 민간투자사업 2공구 건설현장(이 하 '이 사건 현장'이라 한다)의 하도급업체인 ○○○○ 주식회사와 근로계약을 체결하고 일용직으로 근무하던 중 2014. 1. 14. 14:00경 이 사건 현장에서 철근을 들어 올리다 놓쳐서 철근에 왼쪽 어깨를 맞고, 2014. 1. 24. 10:00경 이 사건 현장에서 철근 라이닝 조립작업 중 철을 들어 올리다 넘어져 벽에 왼쪽 손을 짚는 사고(이하 두 건의 사고를 합쳐 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '좌 견관절 극상근 파열, 좌 견관절 염좌'로 진단받았다는 이유를 들어 2014. 2. 17. 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2014. 4. 9. 당시 사고 내용, 진료기록, MRI 필름 등 판단자료를 종합적으로 검토한 결과 1좌 견관절 극상근 파일에 관하여는 급성 외상성 파열을 시사하는 소견이 없는 기존 질환으로 판단된다는 피고 자문의사의 의학적 소견에 따라 요양불승인결정을 하고, '좌 견관절 염좌'(이하 '이 사건 상당'이라 한다)에 관하여는 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다는 이유로 요양승인 결정을 하였다(이하 이 사건 상병을 승인하는 요양보험급여결정을 '이 사건 처분이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 7호증, 을 1, 4, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 소외1의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 것이 아니므로 업무상 재해 요건을 충족하지 않았음에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법 하다.나. 판단당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 2 내지 5, 8 내지 11호증, 을 2, 4, 7호증의 각 기재, 을 3호증의 12, 5호증의 각 일부 기재, 증인 소외2의 증언에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 소외1은 이 사건 사고가 발생한 2014. 1. 14” 2014. 1. 24. 무렵에는 ○○○○ 주식회사나 원고측에게 이 사건 사고가 발생하였다는 점을 전혀 알리지 않다가 2014. 1. 25. 해고 통지를 받은 이후에 2014. 1. 26. 노임과 해고수당을 요구하며 이 사건 사고에 대해 처음 말한 점, ② 2014. 1. 24. 발생한 이 사건 사고를 목격하였다고 진술서를 제출한 소외4은 2014. 1. 25. 무단결근을 이유로 원고와 함께 ○○○○ 주식회사로부터 이 사건 현장의 출입을 금지당하였으며, 2014. 1. 14. 발생한 이 사건 사고를 목격하였다고 진술서를 제출한 소외3은 원고와 함께 ○○○○ 주식회사로부터 일방적인 해고통보를 받았다며 노임과 해고수당을 지급 받을 수 있게 해달라고 주장하면서 2014. 1. 27. 서울특별시 및 기관별 하도급 ○○○○○○○○에 민원을 제기하는 등 해고 과정에서 원고측과 갈등이 있었던 점, ③ 그 당시 이 사건 현장에 있었던 다른 사람들은 이 사건 사고를 목격하지 못하였다고 진술하고 있으며 이 사건 현장의 상황상 사고가 발생하면 옆의 팀에서 근무하더라도 모를 수 있는 구조가 아닌 것으로 보이는 점, ④ 소외1이 이 사건 사고로 인해 발생하였다고 요양신청을 한 견관절 극상근 파일은 이 사건 상병과 같은 부위인데, '좌 견관절 극상근 파열'에 대해서 피고 자문의사는 외상성 파열을 시사하는 소견이 없는 기존 질환으로 판단된다는 견해를 밝힌 점, ⑤ 소외1은 2014. 1. 14. 철근에 맞았을 때의 충격은 심하지 않았고 2014. 1. 24. 벽에 왼쪽 손을 짚으면서 충격이 커서 그 무렵 통증이 커졌다고 진술하였으나, ○○정형외과의 진료기록에는 2014. 1. 14. 사고에 대해서만 언급한 것으로 기재되어 있고 2014. 1. 24. 사고에 대해서는 아무런 기재가 없는 점, ⑥ ○○○○ 주식회사의 관리과장과 철근총반장이 초기에 병원비 일부를 결제하였는데, 당시 소외1이 서울특별시 및 기관별 하도급 ○○○○○○○○에 민원을 제기하여 ○○○○○○○○○○○본부장 등으로부터 민원을 처리하여 달라는 요청을 받은 상황에서 민원을 해결하기 위해 병원비 일부를 결제한 것으로 볼 수 있는 점 등을 종합하면, 소외1이 주장하는 이 사건 사고의 경위를 인정할 수 없고, 이 사건 상병은 소외1의 업무와 상당인과관계가 없다고 봄이 타당하다.따라서 원고의 주장은 이유 있다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.판사 판사1