요양급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누40967,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 1. 21. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2001. 11. 20.부터 ○○군인회의 관리 아래 지하철 3호선 무학재역의 청소업무를 담당하던 사람으로, 2012. 6. 1.부터 주식회사 ○○엔지니어링 소속으로 동일한 청소업무를 계속하여 왔다.나. 원고는 2012. 8. 4.경 입술이 튀어나오는 등 뇌경색의 전조증상을 보이기 시작 했고, 2012. 8. 17. 10:00경 무학재역 지하 3층 전기실 내부 왁스작업을 하던 중 두통과 어지러움을 느끼고 인근 병원과 ○○대병원을 내원하여 '상세불명의 뇌경색증, 갑상선의 악성 신생물(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)' 진단을 받았다.다. 이에 원고는 2012. 9. 26. 무더운 날씨에 왁스작업을 하는 등 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였으므로 이는 업무상 재해에 해당한다고 주장하며 피고에게 요양급여신청을 하였으나 피고는 2012. 11. 28. 이를 불승인 하였다.라. 원고는 2014. 1. 16. 동일한 상병 및 원인으로 피고에게 다시 요양급여를 신청 하였고, 피고는 2014. 1. 21. 원고에게 「최근 업무량의 증가나 급격한 업무 환경의 변화에 따른 업무상 과로 및 스트레스가 발견되지 않고, 개인적 소인에 의한 질환으로 업무와의 연관성이 없다」는 이유로 원고의 요양급여 지급신청을 불승인하는 처분(이 하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 9, 11 내지 16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장 요지원고는 고온과 저온의 심한 기온차를 오가며, 이 사건 상병 진단 일을 전후하여 고온 상태에서 왁스 작업을 하는 등 과로와 스트레스에 시달려 왔다. 따라서 이 사건 상병은 원고의 과중한 업무와 스트레스가 직접적인 원인이 되어 발생하였거나, 적어도 과로와 스트레스가 부가적으로 작용하여 기존의 고혈압과 당뇨를 악화시켜 발생한 것으로서 업무와 상당인과관계가 있으므로, 이와 다른 전제에서 내려진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 처분의 적법 여부가. 인정사실1) 원고의 담당 업무 내용 등㈎ 원고는 2001. 11. 20.부터 이 사건 이 사건 상병 진단 전까지 약 11년 동안 무학재역에서 동일한 청소업무를 하였는데, 근무시간은 주 6일 근무로 오전 근무조는06:00 ~ 12;00, 오후 근무조는 14:30 ~ 21:00이며 점심시간은 12:00 ~ 13:00이다.㈏ 원고는 2012. 8. 1.부터 이 사건 상병을 진단받은 2012. 8. 17.까지 총 112시간을 근무하였으며, 2012. 6. 및 2012. 7.에는 매월 209시간을 근무하였다.㈐ 원고의 근무 장소에서 왁스 작업은 분기당 약 2회 실시하였으며, 기계 작업을 하는 청소원은 따로 있었고, 원고는 주로 마른 걸레질을 담당하였다.㈑ 원고에게 전조증상이 나타난 2012. 8. 4. 원고는 30분 연장근무를 하였다.2) 원고의 건강상태㈎ 원고는 2005. 4. 11. 본태성(원발성) 고혈압, 2005. 7. 6. 당뇨병, 2007. 7. 3.상세불명의 고지질혈증, 2011. 2. 26. 벨마비 등의 진단을 받고 이에 관한 진료를 받아 온 전력이 있다.㈏ 원고는 2009년부터 매년 일반건강검진에서 지속적인 관리가 필요한 고혈압과 당뇨병 소견을 받았고, 2009년 및 2010년 혈압은 150/100mHg, 2011년 혈압은150/70mHg이었다.3) 의학적 소견㈎ 주치의사 소견(○○대학교병원)현재 얼굴마비, 삼킴, 장애, 말 어눌함이 남아 있는 상태임㈏ 주치의사 소견(○○○ 내과)혈압 및 혈당을 체크하며 치료를 해왔음. 업무와 스트레스가 원인이 된 것으로 보이는 고혈압에 의한 뇌경색으로 사료됨㈐ 원처분기관 자문의사 소견뇌경색증은 기왕증인 고혈압, 당뇨합병증으로 인한 것으로 판단. 갑상선 악성 신생물은 뇌경색으로 입원하여 검사 중 발견된 개인 질환임㈑ 서울업무상질병판정위원회 소견이 사건 상병 발생 전 급격한 업무환경 또는 업무량의 변화에 따른 업무상 과로나 스트레스 발견되지 않고, 고혈압 등 개인적 소인에 의한 질환으로 업무상 관련성없음. 갑상선 악성 신생물 또한 업무와 관련성 없는 질환임㈒ 본무 자문의사 소견급격한 작업환경의 변화나 업무량 변화 없었음. 뇌경색증은 기존의 고혈압, 당뇨에 의하여 발생한 것으로 보이며, 갑상선 악성 신생물은 개인적 질환으로 업무와 관련성 없음㈓ 법원 감정의(1) 이 사건 상병 중 급성뇌경색증은 뇌로 흐르는 혈류가 막혀 뇌세포의 괴사가 발생하는 질환임(2) 급성뇌경색의 가장 강력한 위험인자는 고혈압으로 알려져 있으며, 혈압 140/90mHg 이상의 사람은 그 이하 사람보다 4배의 급성뇌경색 발생비율을 보임. 또한 당뇨가 있는 사람의 경우 없는 사람들보다 1.5배 ~ 3배 정도 높은 발생비율을 보임(3) 원고는 2009년부터 2011년까지 수축기 혈압이 150mHg이었고, 인슐린을 투약 받는 당뇨병을 앓고 있었으므로, 원고에게 나타난 급성뇌경색은 원고의 지병인 고혈압과 당뇨로 인하여 발생한 것으로 보임(4) 기온이 급격히 변하거나 고온에서 장시간 일하는 것은 부분적으로 뇌경색 발생에 기여할 수도 있음[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제4, 6, 8 내지 16호증 을제1, 2호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해 서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 인정한 증거들에 의하면 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉 ① 원고는 10년 넘게 같은 장소에서 동일한 업무를 담당하며 이미 자신의 업무에 매우 숙달되어 원고의 업무가 감내하기 어려운 수준은 아니었던 것으로 보이는 점, ② 원고는 하루 평균 8시간 정도의 근무를 하여왔고, 이 사건 상병이 발생된 2012. 8. 및 그 이전2개월 역시 하루 평균 8시간 정도의 근무를 하였으며, 특별히 과도한 연장근무를 한 사실은 없는 점, ③ 원고는 다른 근로자들과 동일한 형태와 강도의 업무를 수행하였고,이 사건 상병 진단 전에 업무환경의 급격한 변화나 업무량의 증가는 없었던 점, ④ 여름이라 날씨가 무더운 가운데 작업이 이루어지기는 하였으나 이 사건 상병 진단 당시원고가 작업하던 전기실에는 에어컨이 가동되고 있어 원고가 감내하기 힘든 고온의 상태는 아니었던 것으로 보이는 점, ⑤ 원고가 이미 고혈압, 당뇨, 고지질혈증 등 뇌경색발병의 가장 강력한 원인이 되는 질환을 앓고 있었던 점, ⑥ 이로 인하여 2011년에는 원고에게 벨마비(안면신경마비)의 증상이 나타나는 등 오래 전부터 중추신경계에 이상증상을 보였던 것으로 의심되는 점, ⑦ 이 사건 상병 중 갑상선의 악성 신생물에 관하여는 이러한 악성 신생물이 과로와 스트레스로 인하여 발생하였거나 악화되었다고 볼 어떠한 의학적 근거를 제시하지 못하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고의 이 사건 상병이 과로나 과도한 스트레스로 인하여 발병하였거나 기존의 질환이 자연경과 이상으로 급격하게 악화되었다고 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 따라서 이러한 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1