요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누46115,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 4. 11. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 7. 25.부터 ○○○○ 주식회사의 하도급업체인 주식회사 ○○○○○○에 입사하여 충남 태안군 이하생략 소재 ○○○○발전소 9, 10호기 토건공사 중 보일러건물 철골설치공사 현장에서 제관공으로 근무하였다.나. 원고는 2014. 1. 2. 피고에게 "수직 및 휠라 작업을 하려면 어깨에 체인블력 및 와이어 등을 항시 메고 다녔고, 2013. 8. 말경 자키 작업을 하던 중 자키가 튀어 어깨에 타박상을 입었으며(이하 '이 사건 사고'라 한다), 작업이 바빠 매일 체인블럭 및 와이어를 메고 다니고 체인을 당기는 작업을 하면서 어깨에 이상이 와 좌측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발생하였다"고 주장하면서 요양급여 신청을 하였다.다. 피고는 2014. 4. 11. 원고에게 이 사건 상병은 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지의 대전업무상질병판정위원회의 판정에 따라 요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 2014. 4. 28. 심사청구를 하였으나, 피고는 2014. 7. 1. 원고에게 원고의 심사청구를 기각하는 심사결정을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 원고는 위 공사현장의 제관공 팀장으로 철골 수직도 작업에 필요한 체인블럭 및 와이어 설치작업과 휠라 설치 작업 등을 담당하는 등 어깨에 부담이 되는 작업을 장시간 수행하여 왔고, 특히 철골 상부는 빈 몸으로 다닐 때도 추락 등의 위험이 있어 몸이 경직된 상태인데 원고는 철골 상부에서 중량물을 어깨에 메고 이동하는 작업을 수행하면서 어깨에 무리가 갈 수밖에 없었다. 또 체인블럭 이동작업은 본래 5-6명의 인원이 투입되어야 하는 작업이나 당시 현장 인력이 부족하여 2-3명의 인원만이 투입되어 작업이 이루어졌다. 따라서 이 사건 상병은 무리한 작업환경과 반복된 어깨에 부담을 주는 신체부담업무의 수행에 따라 발병 악화된 업무상 질병이다. 그런데도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 인정사실다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1호-0 , 제1, 3, 9, 10, 11호증, 을 제13호증의 1, 2, 을 제16호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 증인 소외2의 일부 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있고, 이에 반하는 증인 소외2의 일부 증언은 믿기 어려우며, 달리 반증이 없다.가) 원고는 2013. 7. 25.부터 2013. 11. 19.까지 위 공사현장에서 주 5일, 1일 8시간을 기본 근무시간으로 하여 일용직으로 일하면서 중식시간 1시간을 제외하고 하루에 두 번 30분씩의 휴식시간을 부여받았다.나) 위 공사현장의 일반 제관공은 3명 정도가 1조를 이루어 작업을 하였고, 작업의 종류는 지상 제작 작업과 철골 상부에서 수행하는 체인블럭·와이어 설치 및 그 준비 작업, 휠라 설치 작업 등이 있는데, 그 구체적 내용은 다음과 같다.(1) 체인블력, 와이어 설치 준비 작업 : 설치된 철골의 수직을 잡기 위해 필요한 체인블럭, 와이어를 작업 위치인 철기등으로 옮기는 작업으로, 크레인 등을 이용하여 철골 상부로 옮겨진 23-41kg의 체인블럭과 15-21kg의 와이어를 어깨에 메고 안전고리를 걸은 줄을 잡으면서 수직 작업이 필요한 철기둥으로 10-50m 정도 이동하는 것(2) 체인블럭, 와이어 설치작업 : 설치된 철골의 수직을 잡기 위해 철기등에 와이어를 연결하여 체인블럭으로 당겨주는 작업으로 혼자 혹은 마주서서 어깨 위로 팔을 올려 체인블럭의 체인줄을 잡아 당기는 것이다.(3) 휠라 설치작업 : 설치된 철골 상부에서 철골 사이에 내진을 위해 철판을 끼워주는 작업으로 휠라, 유압자키 등을 작업장소로 운반한 후 유압자키 등을 사용하여 철골 사이를 벌려주고 그 사이에 휠라를 끼우는 것이다.다) 한편 원고는 제관공 중 수직도 작업팀장 직책으로 근무하였는데, 체인블럭, 와이어 설치 준비 작업과 휠라 설치 작업은 제관공들을 도와 같이 하되 제관공들이 체인블럭, 와이어 설치작업을 하는 중에는 지상으로 내려와 철기등으로부터 약 100m 떨어진 곳에서 수직 측량을 하고 무전기로 수직 조정을 지시하여 제관공들로 하여금 조정작업을 하도록 하였다.라) 원고의 근무기간 동안 철골 수직도 작업을 완성한 철골 기둥은 5절주이고, 체인블럭, 와이어 설치작업 일수는 절주당 5일씩 총 25일, 휠라 설치작업 일수는 절주당 6일씩 총 18일이었고, 작업이 있는 날의 중량물의 이동 시간은 개인당 25분 정도로 확인된다. 그런데 원고는 2013. 11.부터는 체인블럭와이어 설치 및 그 준비 작업, 휠라 설치작업을 하지 않았다.마) 원고는 2013. 10. 11. ○○○○○의원에서 일주일 전부터 어깨 통증이 있다고 호소하면서 2013. 10. 21.까지 8회에 걸쳐 어깨부분 근막통증증후군으로 진료를 받았고, 2013. 11. 19. ○○정형외과의원에서 2달 전부터 좌측 어깨 통증 및 관절 운동 제한이 있었다고 호소하여 어깨 부분 기타 윤활막염 및 힘줄 윤활막염으로 진료를 받으면서 2013. 11. 21. ○○○○○○○의원에서 MRI 촬영 결과 이 사건 상병 소견을 보였고, 2013. 12. 9. ○○○학교병원에 입원하여 2013. 12. 10. 이 사건 상병 진단하에 관절경하 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압술을 받고 2013. 12. 23. 퇴원하였다.바) 한편 원고는 2011. 3. 2.부터 이 사건 사업장에서 근무하기 이전까지는 이 사건 사업장에서 담당한 제관공 업무와는 다른 용접업무, 닥트설치 업무, 앙카작업 등에 종사하여 왔다.2) 위 인정사실에다가 위 각 증거, 을 제2, 4호증, 을 제6호증의 2, 제7호증의 1, 2, 3, 을 제8호증의 1, 2, 을 제12, 14호증, 을 제15호증의 1 내지 4, 제17호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 보태어 보면, 위 1)항에서 든 각 증거, 을 제5호증, 을 제6호증의 1, 2의 각 기재, 증인 소외2의 증언만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고나 원고의 업무수행으로 인하여 발생 · 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.가) 원고는 이 사건 사고 무렵 어깨 부분에 대한 진료나 처방을 받은 사실이 없다. 그리고 원고가 당하였다는 이 사건 사고를 목격한 사람도 없다. 원고는 이 사건 요양급여 신청을 하면서 동료인 소외3, 소외4, 소외1 등로부터 2013. 9. 4. 발생한 이 사건 사고를 목격하였다는 취지의 확인서를 작성받아 제출하였으나, 실제로는 위 동료들도 이 사건 사고를 목격하고 확인서를 작성한 것이 아니라 원고의 부탁으로 허위로 확인서를 작성한 것이었다. 유압자키를 이용한 흴라 설치 작업이 3인이 1조를 이루어 하는 작업임에 비추어 목격자가 없다는 사실은 원고가 이 사건 사고를 가공하였음을 짐작하게 하는 사실이라고 볼 수 있다.나) 원고는 와이어, 체인블럭 설치 준비 작업은 함께 하였으나 2013. 8. 2.부터 2013. 10. 11.까지의 기간 중 10일 정도만 와이어, 체인블럭 설치작업을 수행한 것으로 보인다. 또 원고가 이 사건 사업장에서 작업인원이 부족한 상태로 업무를 수행하였다고 볼 만한 객관적 근거 자료도 찾아볼 수 없다. 원고가 철골 상부에서 수행한 작업량이 일반 제관공에 견주어 1/2에 미치지 못하는 것으로 보이는데, 동료 제관공 중에서 이 사건 상병과 같은 어깨 질환이 발병한 사람은 없는 것으로 확인된다. 따라서 원고가 담당한 작업의 종류, 작업량 및 강도, 작업일수 및 작업시간, 작업자세 등에 비추어 원고의 업무가 어깨에 부담을 주는 정도는 그리 높지 않았을 것으로 판단된다. 피고의 자문을 담당하는 직업환경의학과 전문의도 체인블럭, 와이어 설치 작업에서 상거지상 작업이 발생하지만 작업수행시간을 고려할 때 어깨 부담 정도가 낮다는 소견을 내놓았다.다) 원고는 재해조사 시 2013. 10. 4. 내지 2013. 10. 도경 처음 좌측 어깨 통증이 발생하였다고 진술하였다. 또 원고는 2013. 11. 19. ○○정형외과의원에서 2달 전부터 좌측 어깨 통증 및 관절 운동 제한이 있었다고 호소하였다. 그렇다면 원고에게 이 사건 상병의 증상이 나타난 것은 2013. 9. 하순경 내지 2013. 10. 5.경이라고 할 것인데, 이는 입사일로부터 2달 정도가 경과한 때로 위 나)항과 같은 업무력을 감안할 때 원고의 업무수행으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 보기는 어렵다. 원고에 대한 MRI 검사 결과 나타난 퇴행성 병변 소견과 그 진행 정도에 비추어 볼 때 입사 전부터 원고에게 이 사건 상병이 발병되었을 여지가 다분하다. 진료기록 감정의도 같은 취지의 의학적 소견을 밝혔다. 또 이 사건 사고가 실제로 발생하였다고 인정하기 어렵고, 원고의 업무로 인한 어깨 부담 정도가 그리 높지 않다고 판단되는 이상 원고의 병증은 원고가 가지고 있던 기존 질환인 이 사건 상병의 자연적인 진행경과에 따른 것일 가능성을 배제하기 어렵다. 피고의 자문의와 대전업무상질병판정위원회도 같은 취지의 의학적 견해를 제시하였다.라) 진료기록 감정의는 원고가 7-8년간 동종 업무를 수행하였고 원고의 업무로 인한 어깨 부담 정도가 어느 정도 된다는 전제하에 퇴행성 극상건 파열이 선행된 상태에서 지속적 업무로 인한 만성적 외상으로 좌측 극상건 파열 증상이 악화되었다는 의학적 소견을 개진하였다. 그러나 원고가 이 사건 사업장에서 근무하기 이전에 동종의 업무에 종사한 사실이 확인되지 아니하고, 원고의 업무로 인한 어깨 부담 정도도 그리 높지 않음은 위에서 본 바와 같다. 따라서 위 의학적 소견은 잘못된 전제하에 이루어 진 것이어서 받아들이기 어렵다.3) 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1