요양급여불승인처분 취소

【연관판결】서울고등법원,2016누42274,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 1. 11.부터 주식회사 ○○○○(이하 ‘소외 회사’라고 한다)에서 근무하던 자로 2013. 4. 28. 근무 중 쓰러져 병원으로 후송되었고, ‘뇌출혈, 급성 경막하출혈, 두개골 결손, 뇌동정맥 기형’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 진단을 받아 2014. 4. 30. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2014. 7. 29. 원고에 대하여 “근무시간, 근무량, 강도 등을 고려할 때 발병 전인 2012년 동료 근로자의 퇴직으로 인해 과로와 스트레스가 있었다고 하나 특별히 감당하기 어려울 정도의 과로를 유발하였다고 보기 어려운 점, 발병 전 스트레스 급증 등의 정황도 발견되지 않는 점, 개인의 기존질환인 뇌동정맥 기형의 파열에 의해 발생한 점 등을 종합하여 볼 때 업무와의 관련성은 낮다고 판단되어 업무로 인한 상병이 발생하였거나 자연경과 이상으로 급속히 악화되었다고 인정하기 어렵다”는 이유로 업무와 상병간의 상당인과관계를 인정하지 아니한 업무상질병판정위원회의 판정결과에 따라 요양불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 평소 과중한 업무에 시달렸고, 대형 크레인을 취급하는 대규모 건설현장의 특성상 작업시간 엄수 및 각종 클레임으로 인하여 항시 긴장된 상태로 업무에 종사하였다. 원고의 이 사건 상병은 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발병한 것으로 업무와의 상당인과관계가 인정되므로, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 근로시간- 1일 평균 8시간, 주 5일 근무(출근시간 : 07~12시, 퇴근시간 : 13~17시)로 출, 퇴근시간이 일정치 않고, 현장작업이 있을 경우에는 아침 7시부터 17시~19시까지 근무하였으며, 현장작업이 없을 경우에는 숙소에 있거나 자유롭게 출근하여 차고지에서 정비 업무를 수행하거나 대기하였다.- 1주당 평균 근로시간은 발병 전 4주간은 56시간, 발병 전 12주간은 56시간이었다.(2) 원고의 주된 업무는 크레인 부속품의 이동을 위한 츄레라 운행 및 크레인 정비 업무로, 원고는 크레인 부속품을 실은 츄레라를 운전하여 현장으로 이동하여 크레인 기사와 함께 크레인을 설치한 후 현장 작업 종료시까지 대기하다가 건설현장의 작업이 종료되면 크레인을 해체하여 츄레라를 운전하여 차고지로 복귀하였다.(3) 의학적 소견(가) 주치의- 두통 및 의식저하를 주소로 내원한 환자로 뇌CT상 뇌내출혈 소견을 보였다.- 두개골 절제술 및 혈종제거술 후 뇌압조절되는 상태 보여 두개골 성형술까지 시행한 상태이다.(나) 자문의- 2013. 5. MRI상 우측 후두부에 뇌동정맥 기형이 있다.- 2013. 4. 28. 발병한 뇌출혈은 뇌동정맥 기형의 파열에 의해 발생하였다.- 뇌동정맥 기형은 기존질환이다.- 뇌출혈과 업무상 재해와의 관련 여부는 알 수 없다.(다) 감정의- 원고에 대한 진료기록에 의하면 최초 뇌내출혈의 발생은 뇌동정맥 기형에 기인하였을 가능성이 있다. 뇌동정맥 기형이 있을 경우 가장 많은 증상은 뇌출혈이고, 원고의 경우 발병 당시 만 51세이므로 여명기간 동안 뇌출혈이 올 수 있는 확률은 54%[출혈 위험도 = 105 - 환자의 나이]로 추정된다. 그러므로 원고의 뇌출혈의 원인으로 원고의 뇌동정맥 기형이 의미 있고 상당한 원인(80-90%)이라고 볼 수 있다.- 업무상 과로 및 극심한 스트레스도 이 사건 상병에 약간(10~20%)의 영향은 미칠 수 있을 것으로 추정된다.[인정근거] 갑 제3호증, 을 제3, 4, 5, 7, 10, 11호증의 각 기재, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 · 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).앞서 인정된 사실 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고가 2011. 1. 11. 입사하여 2년 이상 소외 회사에서 근무하면서 어느 정도 업무에 익숙한 상태였고, 이 사건 상병 발생 무렵 업무량의 급격한 증가나 돌발적인 사건, 사고 없이 통상의 업무를 수행하였던 것으로 보이는 점, ② 이 사건 상병 발병 당시 원고의 연령이 만 51세였고, 원고의 기존질환으로 뇌동정맥 기형이 있었던 점, ③ 감정의가 원고의 뇌출혈 등 발생에 있어 뇌동정맥 기형이 의미 있고 상당한 원인(80-90%)이 되었다는 소견을 밝힌 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고가 이 사건 상병의 발병 내지 악화원인이 될 정도로 극심한 과로와 스트레스에 시달렸다거나, 원고의 이 사건 상병이 업무에 내재하는 위험이 현실화됨으로써 비로소 발병하였거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격하게 악화되어 발생하였다고 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1