재요양 및 추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누30653,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 12. 16. 원고에 대하여 한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○산업 주식회사에서 근무하던 중, 2005. 6. 23. 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 '경추척수손상(5-6번)(이하 '기승인 상병'이라 한다), 흉추골절(5, 7, 12번), 경추골절(6, 7번), 우측관골골절, 우측관골부위심부열상, 좌측상악골 골절, 상순 및 하순 열상, 우측견봉골절, 우측다발성늑골골절, 양측폐좌상, 우측기흉·혈흉, 복부둔상'을 진단받고 피고로부터 위 상병에 관한 요양을 승인받아 2005. 6. 23. 부터 2006. 8. 11.까지 요양하였다.나. 원고는 2013. 11. 28. 피고에게 '상완신경총 손상 우측'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 대하여 재요양 및 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2013. 12. 16. 이 사건 상병이 재요양 및 추가상병 인정요건에 해당하지 아니한다는 이유로 원고의 위 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.다. 이에 불복하여 원고가 피고에게 심사청구를 하였으나, 2014. 8. 4. 기각되었다.[인정근거]. 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 추가상병이거나 재요양 인정기준에 부합하는 것인데도 불구하고 피고가 이와 견해를 달리하여 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 추가상병 불승인 처분에 대한 판단(1) 산업재해보상보험법 제49조에 의하면, 추가상병은 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 실시하는 요양이고, 그 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3, 4호증의 각 기재에 의하면, 원고 주치의인 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 의사 소외1은, 이 사건 상병은 기승인 상병과 전혀 다른 별개의 상병으로 다른 임상적 증상 및 예후를 가지고 있는 것으로 알려져 있고, 이 사건 재해 당시 이 사건 상병이 발병하였으나 최초 요양신청에서 이 사건 상병의 신청이 누락된 것으로 보인다는 의학적 소견을 제시한 사실이 인정된다. 그러나 한편, 을 제1호증의 1 내지 7의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고 자문의사들 및 이 법원 감정의는 일치하여, 근전도 검사상 이 사건 상병은 척수 수준에서 발생된 것으로 기승인 상병과 동일한 상병으로 보인다는 의학적 소견을 제시한 점, ② 기승인 상병 부위와 별개로 다른 부위의 신경이 손상되어 이 사건 상병 이 발병하였다고 볼 만한 객관성 있는 의학적 근거를 찾아보기 어려운 점 등을 종합해 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 기승인 상병과 별개의 상병이라는 점이 충분히 증명되었다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 추가상병 불승인 처분은 적법하다.다. 재요양 불승인 처분에 대한 판단(1) 산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당 인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 판결, 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).(2)이 사건에 관하여 보건대, 갑 제3, 4호증의 각 기재에 의하면, 원고는 현재 우상지 부위에 심한 통증을 호소하고 있고, 원고 주치의인 ○○○○대학교 의과대학부속 ○○병원 의사 소외1은 마약성 진통제 등 약물치료에 호전이 없어 척수자극기 치료가 필요할 것으로 판단된다는 의학적 소견을 제시한 사실이 인정된다. 그러나 한편, 을 제1호증의 1 내지 7의 각 기재 및 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고 주치의의 의학적 소견은 원고 상태의 호전이 없다는 것일 뿐이므로 위 의학적 소견만으로 이 사건 처분 당시 원고의 상태가 기승인 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되었다는 점이 증명되었다고 보기 어려운 점, ② 피고 자문의들 및 이 법원 감정의는 일치하여 이 사건 처분 당시 원고의 상태가 기승인 상병의 치료종결 당시보다 악화되었다고 보기 어렵다는 의학적 소견을 제시한 점 등을 종합해 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 당초 상병의 치료종결 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되었다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가없다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 재요양 불승인 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1