요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누50039,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 9. 29. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 8. 1. 주식회사 ○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 시외버스 운전기사로 근무하던 자로 2014. 7. 16. 버스를 운전하던 중 어지럼증, 우측 팔 다리의 마비증상이 나타나 병원으로 후송되어 검사결과 '뇌경색증, 우측 손발의 편마비'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)로 진단받았다.나. 원고는 2014. 7. 28. 피고에게 업무상 과로와 스트레스로 인해 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하며 이 사건 상병에 대해 요양신청을 하였다.다. 피고는 2014. 9. 29. 원고에 대하여 '업무상질병판정위원회에서 심의한 결과 원고의 진료기록에서 일시적인 대뇌 허혈증상이 있었던 것으로 보이나 MRI상 증상이 남아 있지 않아 뇌경색이 확인되지 않는다는 소견이고, 근무상황 관련하여 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화 가 확인되지 않고, 발병 전 12주간 주당 평균 업무시간이 60시간에 미치지 못하는 등 발병 전 통상적인 운행업무 외에 단기 및 만성적인 업무상 과중부하를 받은 사실을 인 정하기 어려우며, 뇌경색 발병의 위험요인인 당뇨 및 이상지질혈증의 기존 질환이 있고 흡연력이 있는 점을 고려할 때 이 사건 상병은 기존 질환이 자연경과에 의해 악화 되어 발병한 것으로 판단되므로 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 위 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 5호증 을 1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 운행업무를 시작하기 전 버스 내부 청소 등 준비 작업을 위해 통상 첫차 출발시간보다 약 1시간 정도 일찍 출근하였고 기점에 도착한 후 약 40 내지 50분 정도의 대기시간이 있더라도 시시때때로 바뀌는 도로사정에 따라 버스가 연착되는 경우가 많아 제대로 쉬지 못한 채 출발할 수밖에 없어 적절한 휴식시간도 갖지 못해 원고의 하루 평균 실제 근무시간은 약 15시간 이상이었고, 장거리 시외버스 노선을 운행하면서 원고 스스로 업무조절이나 휴식이 전혀 불가능하였으며, 6일 연속 근무하여 왔을 뿐만 아니라 운전기사가 부족하여 8 내지 10일을 연속 근무하기도 하는 등 과로하였다. 또한 원고는 운전업무의 특성상 출퇴근 시간대에는 다수의 승객을 태우고 교통 혼잡 구역을 통과하여야 했기에 상당한 집중력이 요구되어 스트레스가 많았고 운행 중 사고의 위험으로부터 항상 긴장하고 집중하여야 하였으며 탑승자들의 안전을 지키면서도 코스별 운행시간을 준수하여 정해진 시간에 정해진 장소에 도착하여야 한다는 부담감이 많았고 노후한 버스차량을 운행하고 있어 근무여건이 열악하였으며 노후 차량에 대한 승객들의 불만이나 민원제기로 인해 정신적 스트레스가 많았다. 원고는 당뇨가 있었으나 정상적으로 잘 조절되어 건강상태가 양호하였음에도 불구하고 위와 같은 업무상 과로와 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연적 진행경과 이상으로 악화된 것이므로, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다. 따라서 이와 다른 전제의 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 업무 내용과 근무시간 등(가) 원고는 2012. 8. 1. 소외 회사에 입사하여 시외버스 운전기사로 근무하였는 데, 그 이전인 2010. 1. 10.부터 2010. 12. 5.까지는 주식회사 ○○○○○○○○에서 관광버스 운전기사로, 2010. 12. 10.부터 2012. 1. 18.까지는 주식회사 ○○○○○○○○ 에서 관광버스 운전기사로 근무하였다.(나) 원고는 월 20일 근무가 원칙이었으나 동료 운전기사가 연차 등으로 출근을 하지 않으면 대신 근무하면서 보통 22일 내지 23일 일을 하였는데, 원고는 2014. 4.에는 22일, 2014. 5.에는 23일, 2014. 6.에는 20일을 근무하였고, 2014. 7. 1.부터 7. 16. 까지 사이에는 7. 1., 7. 2., 7. 11., 7. 12. 외에는 근무하였다.(다) 원고는 아래 표와 같이 매일 1코스부터 6코스를 순번대로 운영하였고, 대전이 마지막 운행지인 경우에는 자신의 집에서 숙박하였으나, 마지막 운행지가 안양, 부천인 경우에는 소외 회사가 마련한 숙소에서 숙박하였는데, 2014. 7. 13.에는 2코스를, 2014. 7. 14.에는 3코스를, 2014. 7. 15.에는 4코스를 운행하였고, 2014. 7. 16. 5코스를 운행하는 중 병원으로 후송되었다.코스출발지 및 출발시간 또는 도착시간시간표상 운행시간정박지1대전 07:10→부천 10:00, 부천 11:10→대전 13:50, 대전 14:40→세종시 15:05, 세종청사 15:10→고양 17:05, 고양 19:20→세종청사 21.15, 세종시 21.20→대전 21:4510시간 20분대전2대전 08:30→안양 10:30, 안양 11:20→대전 13:30, 대전 14:40→안양 16:40, 안양 17:20→대전 19:20, 대전 20:30→안양 22:3010시간 10분안양3안양 06:20→대전청사 08:15→대전 08:30, 대전 09:20→부천 12:00, 부천 13:10→대전 16:00, 대전 17:10→부천 20:0010시간 30분부천4부천 08:10→대전 10:50, 대전 12:10→부천 14:50, 부천 16:10→대전 18:50, 대전 20:10→부천 22:5010시간 40분부천5부천 10:10→대전 13:00, 대전 14:10→부천 16:50, 부천 18:10→대전 20:508시간 10분대전6유성 07:40→대전청사 07:55→세종시 08:20→세종청사 08:25 →부천 10:30, 부천 11:40→세종청사 13:35→세종시 13:40→유성 14:00→대전청사 14:15→대전, 대전 16:30→안양 18:30, 안양 19:20→대전 21:209시간 40분대전(라) 원고의 실제 근무시간은 위 표의 운행시간에 운행 시작 전·후의 정리시간 등을 합쳐 1코스의 경우 약 11시간 40분, 2코스의 경우 약 11시간 20분, 3코스의 경우 약 11시간 50분, 4코스의 경우 약 11시간 50분, 5코스의 경우 약 9시간 20분, 6코스의 경우 약 11시간이었고, 이에 따르면 발병 1주간은 약 56시간 30분, 발병 2주간은 약 63시간 40분, 발병 3주간은 약 67시간, 발병 4주간은 약 22시간 10분, 발병 5주간은 약 67시간, 발병 6주간은 약 44시간 40분, 발병 7주간은 약 67시간 10분, 발병 8주간은 약 33시간 10분, 발병 9주간은 약 55시간 30분, 발병 10주간은 약 76시간 20분, 발병 11주간은 약 53시간 20분, 발병 12주간은 약 78시간 50분으로 발병 12주간 주당 평균 근무시간은 약 57시간 7분이다.(2) 발병 전 건강 상태 등(가) 원고는 2014. 7. 16. 당시 만 51세(1963. 1. 3.생)의 남성으로, 신장 161cm, 체중 63kg이고, 하루에 1갑 정도 29년간 담배를 피웠으며, 1주일에 3 내지 4회씩 소주 1/2병 내지 1병 정도의 음주를 하였다.(나) 원고는 2013. 5. 31. 실시한 건강검진에서 혈압 125/75mmHg(정상범위 120mmHg/80mmHg 미만), 공복혈당 161mg/dl(정상범위 50-100mg/dl, 이하 같다), 총콜레스테롤 80mg/dl(정상범위 125-200mg/dl), HDL-콜레스테를 13mg/dl(정상범위40mg/dl 이상), 트리글리세라이드 307mg/dl(정상범위 42-150mg/dl), LDL-콜레스테를5mg/de(정상범위 50-120mg/dl 이상), AST(SGOT) 55u/I(정상범위 5-40M, 이하 같다),감마지티피 242u/I(정상범위 12~63u/1)로 측정되어 '일반질환의심(RI) : 이상지질혈증 의심, 간장질환의심, 기타질환의심(흉부), 유질환자(D) : 당노의 판정을 받았고(혈당, 체중, 현재 흡연, 신체활동부족으로 뇌졸중/뇌경색의 경우 중증도 위험도, 혈당, 현재 흡연, 신체활동부족으로 협심증/심근경색의 경우 경도의 위험도, 혈관성 치매의 경우 경도의 위험도), 2012. 3. 2. 실시한 건강검진에서 공복혈당 195mg/de, 콜레스테롤 103mg/dl(정상범위 100-199mg/dl), AST(SGOT) 49u/l로 측정되어 일상생활 및 업무활동에 지장은 없을 것으로 사료된다(간질환, 당뇨, B형 간염접종)는 소견을 받았다.(다) 건강보험요양급여내역상 원고는 2012. 2. 12.부터 2014. 5. 보까지 '합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존성 당뇨병'으로 치료받았다.(3) 의학적 소견 등(가) 주치의 소견(○○대학교병원)？ 진단명 : 뇌경색(Cerebral infarction), 우측 손발의 편마비？ 뇌경색증으로 편마비가 있음. 뇌경색증이 스트레스 및 피로에 의하여 재발할 위험이 크기 때문에 스트레스를 피해야 함(나) 피고 자문의 소견？ 수진내역상 당뇨 진단과 약물 사용 있으며, 뇌 MRA와 MRI 소견, 2014. 7. 16. 및 7. 17. 뇌 MRI T2 강조영상 및 확산강조영상에서 급성 뇌경색에 해당하는 MRI 소견이 없음(다) 대전업무상질병판정위원회 심의 결과？ 원고의 진료기록에서 일시적인 대뇌 허혈증상은 있었던 것으로 보이나, MRI상 증상이 남아있지 않아 뇌경색은 확인되지 않는다는 소견이며, 근무상황 관련하여 발병 전 24시간 이내에 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 사건의 발생과 급격한 업무환경의 변화가 확인되지 않고, 발병 전 12주간 주당 평균 업무시간이 60시간에 미치지 못하는 등 발병 전 통상적인 운행업무 외에 단기 및 만성적인 업무상 과중부하를 받은 사실을 인정하기 어려우며, 뇌경색 발생의 위험요인인 당뇨 및 이상지질혈증의 기존 질환이 있고, 흡연력이 있는 점 등을 고려할 때 이 사건 상병은 기존 질환이 자연경과에 의해 악화되어 발병한 것으로 판단됨(라) 진료기록감정의(○○대학교 ○○병원장)？ 원고는 갑작스럽게 발생한 두통, 어지럼증 및 우측 편마비와 말이 어눌해지는 구음장애를 주소로 응급실 내원함. 입원 후 시행한 두 차례의 대뇌 MRI 영상(입원일 및 입원 다음날)에서 급성기 뇌경색을 시사하는 소견이 관찰되지 않았기 때문에 원고의 진단명은 대뇌영상에서 병변이 확인되지 않는 급성기 뇌경색일 수도 있고, 혈전용해술을 시행받은 후 대략적으로 24시간 후 증상이 모두 회복되었기 때문에 일과성허혈발작일 가능성도 있음？ 뇌경색은 원인에 따라 두개외동맥의 폐색에 의한 뇌경색, 뇌혈전증 및 뇌색전증으로 나눌 수 있으며 그 외에 24시간 이내에 완전히 회복되는 발작적인 허혈성 국소 뇌기능의 장애는 일과성허혈발작이라 하며 뇌졸중과는 별도 분류할 수 있음？ MRI를 응급실 도착 후 및 입원 다음날 시행하였는데 MRI 확인한 결과 뇌경색의 소견(즉 고신호강도 병변)은 없었음. 특히 두 번의 MRI 영상에 포함된 확산강조영상은 고신호강도 병변이 발견될 때 뇌경색일 확률이 매우 높고 뇌경색의 진단에서 확산강조영상의 민감도, 특이도, 정확도는 95% 정도임. ① 증상이 경미한 경우, ② 증상 발생 후 대뇌 영상을 너무 빨리 시행받은 경우, ③ 대뇌영상에서 확인되지 않는 경우(확산강조영상에서의 고신호강도 병변의 민감도, 특이도, 정확도가 매우 높지만 드문 경우에서 고신호강도병변이 나타나지 않는 경우도 존재함, 열공성 대뇌경색의 경우 대략 40%에서 확산강조영상에서 고신호강도병변이 나타나지 않음)에 뇌경색의 급성기에는 증상이 뚜렷하더라도 CT나 MRI 검사 결과는 정상으로 나올 수 있음. 원고의 진단명이 급성기 뇌경색, 특히 열공성 뇌경색이라고 한다면 ③의 가능성이 있음. 또는 뇌경색은 아니지만 뇌경색과 유사하게 나타날 수 있는, 즉 증상이 동일하게 나타날 수 있는 일과성허혈발작의 가능성도 있고 이때는 특히 대뇌영상의 결과가 정상으로 나올 가능성이 훨씬 높음？ 우측 편마비와 말이 어눌해지는 구음장애는 비교적 전형적인 뇌경색과 일과성 뇌허혈발작의 증상임？ 원고의 경우는 급성기 뇌경색으로 혈전용해술을 시행받았음. 또한 일과성허혈발작의 경우도 증상 발생 후 4, 5시간 이내에 오면 증상이 호전되지 않고 진행할 수 있기 때문에 의사의 판단에 따라 혈전용해술의 고려대상이 되기도 함？ 혈당수치, 즉 당뇨와 고혈압 및 이상지질혈증(특히 총콜레스테를이 높은 경우) 모두 동맥경화의 원인이자 뇌경색의 원인이기도 함. 당뇨, 고혈압 및 이상지질혈증이 동맥경화의 원인이 되며, 이러한 동맥경화로 인해 두개외동맥의 폐색 및 뇌혈전증으로 인한 뇌경색이 발생하게 됨. 모두 중요한 요소이지만 고혈압 환자에서 뇌졸중이 정상인에 비해서 5배 가량 많고, 당뇨병은 위 고혈압을 직 간접적으로 일으키거나 그 자체로 뇌졸중의 위험인자로 작용하는데 당뇨환자는 정상인에 비해서 뇌졸중의 빈도가 2배 정도 높음. 원고는 트리글리세라이드는 정상보다 높았고, HDL-콜레스테를은 낮아이상지질혈증의 소견이 관찰됨. 입원 당시 동맥경화여부 및 정도를 확인할 수 있는 검사를 시행하지 않아 동맥경화의 정도 및 어떤 혈관에 침범되었는지 알 수 없음. 다만 시행한 MR 혈관검사에서 경동맥 및 대뇌 혈관의 동맥경화가 명확하지 않아 동맥경화가 있다고 하더라도 심하지는 않을 것이라고 추측됨？ 좌식 근무로 인한 혈액순환장애로 트리글리세라이드가 높아지지는 않음. 오히려 기존의 당뇨로 인한 이상지질혈증으로 판단됨. 기존의 역학연구를 기반으로 트리글리세라이드 및 HDL-콜레스테를이 허혈성 뇌경색의 원인이 될 수 있다고 주장한 연구들도 있지만 이러한 결과는 일관적이지 않아 아직은 논쟁의 대상이 되고 있음？ 원고는 고혈압으로 진단할 수 없고 평상시 혈압조절은 잘 되었다고 할 수 있음. 입원시 시행한 검사 중 HbAIC는 입원 전 평균 3개월의 혈당조절정도를 평가할 수 있는 검사로 8.1%로 평상시 당뇨약을 복용한다고 볼 때 비교적 혈당은 잘 조절되었다고 할 수 있음？ 뇌경색과 연관된 나이, 고혈압, 당뇨, 흡연 등의 명백한 위험 요인과 달리 누적과로나 스트레스는 아직 논란의 여지가 있지만 최근의 메타 분석에 따르면 뇌경색 발생과의 연관성이 일부 있을 수도 있을 것이나 여러 가지 문제점으로 인해(예를 들면 연구에 따른 차이 및 개인간 차이가 있기 때문에 이러한 스트레스를 정량화 할 수 없음) 아직까지는 스트레스를 뇌경색의 명백한 위험요인으로 받아들이기는 어려움. 원고에게는 이미 뇌경색의 명백한 위험요소, 즉 당뇨 및 흡연이 있으므로 이러한 위험인자가 뇌경색의 직접적인 발병원인으로 생각됨. 추가적으로 원고에게서 총 콜레스테롤이나 LDL-콜레스테를 증가로 인한 이상지질혈증과 달리 트리글리세라이드의 증가 및 HDL-콜레스테를의 저하로 인한 이상지질혈증은 현재까지의 문헌을 참조할 때 이러한 소견이 뇌경색의 원인인지에 대한 논란이 있음. 원고에게서 누적 과로와 스트레스가 인정되고 이러한 것은 뇌경색의 직접적인 원인이 아니지만 뇌경색 발생에 일부 기여할 수 있으나 뇌경색 발생에 대한 이러한 요인의 기여도 여부를 판단할 수 없으며 또한 그 정도를 평가할 수 없음？ 정신적 스트레스 등으로 인해 기존 당뇨의 조절이 악화될 수 있으나 이러한 연관성의 정도는 개인마다 다양하게 나타나며 추가적으로 원고에게 '스트레스→당뇨의 악화→뇌경색 발생'의 인과관계를 증명하기 어려움？ 남성의 경우 당뇨병을 동반했을 때 허혈뇌졸중의 상대 위험도는 1.4~2.1배, 흡연은 1.6배, 고콜레스테를증의 경우 1.46~1.7배로 그렇지 않을 때보다 위험도가 증가 하는 것으로 알려져 있음(마) 의학정보？ 뇌경색의 원인은, ① 뇌혈전증 : 뇌졸중의 가장 흔한 원인으로서 혈관 내부에 피가 응고된 혈전(피떡)이 생겨서 혈관이 좁아지게 되고 이것이 점차 진행되어 혈관이 막히게 되는 것임, ② 뇌색전증 : 혈전이 심장이나 목의 큰 혈관에서 떨어져 나가 혈류를 따라가다 뇌혈관을 막게 되는데 특히 심장 판막증이나 심방세동 같은 심장질환이 있는 경우 심장 내 혈액의 흐름에 이상이 생겨 심장 안에 혈전이 생길 수 있음, ③ 열공성 경색 : 오랫동안 고혈압이 계속되면 뇌 안의 작은 동맥벽에 변화가 오고 이것이 막히면 작은 뇌경색이 생김[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2, 4 내지 7, 9호증(가지번호 포함, 이하 같다), 을 1 내지 3, 5호증의 각 기재, 갑 8호증, 을 4, 6, 7호증의 각 일부 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 주식회사 ○○○○에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상의 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고 이 경우 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다. 다만 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악 화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).(2) 우선 원고에게 이 사건 상병 중 뇌경색이 인정되는지에 관하여 본다.앞서 본 증거 및 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 원고가 응급실 도착한 직후 및 입원 다음날 시행한 MRI 검사에서 확산강조영상의 민감도, 특이도, 정확도는 95% 정도임에도 뇌경색의 소견이 확인되지 않은 점, ② 열공성 대뇌경색의 경우 약 40% 정도에서 확산강조영상에서 고신호강도병변이 나타나지 않는다고 하더라도 원고는 고혈압 증상이 없어 고혈압으로 인한 열공성 대뇌경색으로 볼 수도 없는 점, ③ 일과성 허혈발작의 경우 대뇌영상의 결과가 정상으로 나올 가능성이 훨씬 높고 원고에게 나타나는 증상인 우측 편마비와 말이 어눌해지는 구음장애는 뇌경색 증상일 뿐만 아니라 일과성 뇌허혈 발작의 증상이며, 원고가 시행받은 혈전용해술도 급성기 뇌경색뿐만 아니라 일과성허혈발작의 경우에도 시행되는 점 등을 고려하면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고에게 뇌경색이 인정된다고 보기 어렵다.(3) 설사 뇌경색이 인정된다고 하더라도 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정되는지 여부에 관하여 본다.앞서 본 증거 및 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, ① 이 사건 상병의 발병 전 1주일과 3개월간의 근무형태, 업무내용, 근무일수 등을 보면 다소 원고가 과로한 사실은 인정되나 이 사건 상병이 발병할 정도로 육체적으로 과로하였다거나 정신적 스트레스를 유발할 만한 사정이 있었다고는 보이지 않는 점, ② 원고는 2012. 8. 1.부터 소외 회사에서 근무하였고, 그 이전에도 2010. 1. 10.부터 약 2년간 버스운전기사로 근무하여 이 사건 상병 발병 무렵에는 근무환경 및 업무에 이미 익숙한 상태였을 것으로 보이는 점, ③ 원고는 뇌경색 호발 연령에 해당하고, 비록 입원 전 3개월간의 비교적 혈당이 조절되었다고 하더라도 뇌경색의 위험인자인 당뇨를 2년 이상 앓고 있었으며, 장기간 흡연하는 등 뇌경색의 여러 위험인자를 보유하고 있어 개인적인 소인에 의하여 이 사건 상병이 발병하였을 가능성이 높은 점, ④ 피고 자문의 및 법원 감정이 역시 업무상 과로와 스트레스가 이 사건 상병 발병에 영향을 미쳤다고 보기 어렵다는 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고 주장과 같이 업무상 과로나 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(4) 따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1