재요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 2. 12. 원고에 대하여 한 재요양급여 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 11. 15. 발생한 우측 종골 골절로 요양급여를 받았고, 2014. 1. 16. 피고에게 우측 종골 골절에 대한 재요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2014. 2. 12. 원고에 대하여 “원고의 주치의는 X선상 관절상태가 양호하나 거골하 관절 부위의 통증이 확실하다면 거골하 관절 유합술의 적용대상이 될 수도 있다는 소견이나, 재요양 인정요건에 해당하지 않는다.”는 이유로 재요양급여 불승인 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1호증, 을 1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 우측 종골 골절로 상병 승인받아 2011. 11. 17. 관헐적 정복술을, 2012. 5. 3. 체내고정물 금속제거술을 각각 받은 후 2012. 8. 24. 요양종결되었고, 장해 12급 판정을 받았다.원고는 요양종결 후에도 수술 부위 통증이 심하고 조금만 활동해도 부어서 힘든 상태로 재요양이 필요한 상황이므로 주치의의 ‘거골하 관절 유합술’이 필요하다는 소견을 근거로 피고에게 재요양을 신청하였다.원고의 기존 상병과 악화된 상병 사이에는 상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분은 재량권을 일탈 남용한 위법이 있다.나. 관계법령산업재해보상보험법제51조(재요양) ① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.다. 판단산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 있으며, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있어야 한다고 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2000두5050 판결 참조).살피건대, 갑 2호증의 3, 4의 각 기재에 의하면 원고 주치의는 “거골하 관절의 통증이 확실하다면 거골하 관절 유합술의 적응증이 될 수도 있음”, “유합술을 하면 통증 호전이 가능할 것으로 사료”라는 것이나, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면 촉탁의는 “거골하 관절 유합술 후에도 원고의 통증이 존재할 가능성이 있어 치료효과를 기대하기 어렵다.”는 것이므로 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 점에 관하여 갑 2호증의 3, 4의 각 기재만으로 이를 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1