장해등급결정처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 1. 16. 원고에 대하여 한 장해등급 제12급 제16호 결정 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 4. 29. 발생한 업무상 재해로 인하여 “제2경추 골절, 제1요추 골절, 간손상, 혈복강, 다발성 늑골골절 좌2-7, 혈기흉, 좌측 쇄골 골절”(이하 ‘승인 상병’이라 한다)에 대한 요양급여를 받았고, 2014. 1. 6. 피고에게 장해급여를 청구하였다.나. 피고는 2014. 1. 16. 원고에 대하여 “[장해상태] 제12흉추-제3요추간 금속고정술 및 골유합술은 불승인, 제1요추 압박률 28%, [최종산정] 일반 제12급 제16호 척주에 중등도의 변형장해가 남은 사람”을 이유로 9,222,060원의 장해급여 지급결정(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 4호증, 을 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2013. 4. 29. 회사 워크숍에 참석하기 위하여 원고의 자가용으로 이동하던 중 교통사고로 업무상 재해를 입었다. 원고는 승인 상병으로 요양 중 ○○○○○병원에서 2013. 5. 14. 제12흉추-제3요추간 금속기기고정술 및 골유합술을 받았다.원고가 받은 척추고정술은 승인 상병 중 제1요추 골절의 치료방법으로 주치의에 의해 결정·시행된 것이고, 그 치료행위는 의료법에서 규정한 주치의의 진료권에 해당하므로 적법하다. 제1요추 골절과 척추고정술 사이에 상당인과관계가 있어 척추고정술은 업무상 사유에 해당하고, 그 후유장해 역시 업무상 재해이다. 그리고 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라 한다) 시행규칙 제10조에 따른 요양급여기준은 요양대상이 요양 급여기준에 적합한 것인지 여부를 판단할 수 있는 행정청의 내부규정에 불과할 뿐 그 요양이 실제적으로 과잉치료인지 여부를 가리거나 장해급여를 제한할 수 있는 규정이 될 수 없다.원고의 척추고정술로 인한 척추기능장해를 장해등급 산정에 반영하지 않은 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산재법에 의하면 동법은 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하는 것을 목적으로 하고(제1조), 업무상의 재해란 업무상의 사유, 즉 업무상 사고 또는 업무상 질병과 상당인과관계가 있는 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며(제5조 제1호, 제 37조 제1항), 보상으로 지급되는 보험급여 중 요양급여는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 지급하고(제40조 제1항), 장해급여는 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 지급한다(제57조 제1항). 이를 종합하면 요양급여는 업무상의 재해 중 부상 또는 질병을, 장해급여는 업무상의 재해 중 장해를 각각 보상하기 위한 것으로 별개의 급여이고, 업무상 사고 또는 업무상 질병과 상당인과관계가 있는 장해가 발생하였다면 장해급여의 요건을 갖춘 것으로 요양급여의 선수급이 장해급여 수급의 전제조건이 되는 것은 아니다.한편, 산재법 제40조 제5항, 동법 시행규칙 제10조 제1항 본문에 의하면 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제5조 제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 구 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(보건복지부 고시 제2012-39호로 개정된 것, 이하 ’이 사건 고시‘라 한다)은 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준이 되는 것이지만, 이는 장해급여가 아니라 별개 급여인 요양급여의 산정 기준일 뿐이고, 장해급여에 있어서 치료의 방법, 즉 요양급여의 산정 기준에 따른 요양급여를 받았는지, 요양급여의 산정 기준에 따르지 않은 의료기관의 치료를 받았는지, 자가 치료 또는 치료 없는 방치를 하였는지 여부 등은 업무상의 사유와 장해 사이에 상당인과 관계를 판단함에 있어 하나의 고려 요소일 뿐이며, 요양급여의 산정 기준에 따른 요양 급여를 받은 후에 발생한 장해에 한정하여 장해급여의 요건을 갖춘 것이라 할 수 없다.2) 피고는 원고가 받은 척추고정술이 이 사건 고시를 따르지 않았고, 이 사건 고시가 법규명령으로서의 효력을 갖고 있으므로 이 사건 처분이 적법하다고 주장한다. 그러나 앞서 본 바와 같이 단지 원고가 받은 척추고정술이 이 사건 고시를 따르지 않았다는 것만으로 업무상의 사유와 장해 사이의 상당인과관계 유무를 묻지 않고 척추고정술 후 발생한 장해가 당연히 장해급여의 지급대상에서 제외되는 것은 아니다.다만, 업무상의 사유와 장해 사이의 상당인과관계 유무에 대한 입증책임은 이를 주장하는 자에게 있는 것인바, 원고가 척추고정술을 받은 부위가 제12흉추-제3요추임에 반하여 이와 관련된 승인 상병은 제1요추 골절에 한하고, 그 밖의 다른 부위가 업무상 의 사유로 인하여 척추고정술이 필요하게 되었다거나 수술 전 원고의 상태가 이 사건 고시 중 “척추경나사를 이용한 척추고정술의 인정기준”, “척추 유합술시 사용하는 고정 기기의 인정기준”에 부합하였다고 인정할 자료가 없는 점에 비추어 보면 척추고정술로 인한 원고의 장해가 업무상의 사유와 상당인과관계에 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(원고가 참고자료로 제출한 대법원 2012. 5. 10. 선고 2011두13897 판결은 “중등도의 신경공협착증, 척추관협착증이 업무상 재해라 보기 충분하고, 동 상병상태가 척추기기 고정술의 적응증에 해당한다는 사례”로서 이 사건의 경우와 사안이 달라 원용하기에 적절치 않다.)3) 따라서 원고의 주장은 이유 없고, 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1