요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누51967,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 3. 27. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 인정사실 및 처분의 경위가. 원고는 2011. 1. 20.부터 서울 중구 이하생략에 있는 ○○○○○○○○(이하 '이 사건 업소'라고 한다)에서 차량안내 업무에 종사하던 사람이다.나. 원고는 2014. 1. 2. ○○○의원에서 '우측 슬관절 내측반월상 연골파열(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'을 진단받았다.다. 원고는 원고의 차량안내업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다며 2014. 1. 10. 피고에게 이 사건 상병을 원인으로 요양급여신청을 하였다. 그러나 피고는 2014. 3. 27. 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.라. 무릎 반월상 연골판은 무릎 관절을 보호하는 반달모양의 연조직으로 무릎 내측과 외측에 각각 존재한다. 무릎 반월상 연골판은 직접적 타격이나 급격한 회전력이 가해질 때 파열이 일어날 수 있고, 퇴행성 변화가 내재된 상태에서 미세한 충격이 계속 쌓이게 되면 발생할 수도 있다.마. 원고의 진단자료에 의하면 원고 우측 슬관절 내측 연골판 후각부에 복잡파열이 보이고 연골판 조각도 있어 원고 무릎 내측의 통증을 유발한 것으로 보인다. 또한 관절표면에 낭종 변화 등의 퇴행성 관절염 소견도 나타내고 있다. 따라서 이 사건 상병은 퇴행성 변화를 동반하고 있는 상태에서 반복적 미세수상이 축적되어 발생한 것으로 보인다.바. 한편, 원고의 차량안내 업무는 근무시간 동안 무릎을 꿇거나 쪼그리는 일이 거의 없고, 경사로를 오르내리는 경우도 거의 없으며 하루 동안 약 2km의 거리를 걸어서 움직이는 것이어서 무릎에 부담이 매우 적은 편이다.(인정근거) 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 4호증의 각 기재, 갑제7호증의 영상, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 업소에 근무하면서 약 3년 동안 주 6일씩 하루 10시간 이상을 경사진 도로에 서서 가게로 진입하는 차량을 안내하는 업무를 하여 왔다. 원고의 이러한 차량안내 업무는 다리와 무릎에 힘이 가해지는 자세에서 이루어지며, 이로 인하여 원고 무릎에 미세한 외상이 누적되어 이 사건 상병이 발병하였다.따라서 이 사건 상병과 원고의 업무 사이의 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 내려진 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.살피건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 더하면 알 수 있는 다음과 같은 점 ① 원고의 업무는 도로에 서서 가게로 진입하는 차량과 가게에서 나가는 차량을 안내하는 업무로서 무릎을 꿇거나 쪼그리는 등 무릎에 부담을 주는 업무는 아닌 점, ② 이 사건 업소는 음식점의 특성상 식사 시간을 전후하여 손님이 몰리고 그 외의 시간은 여유가 많으므로 원고의 실제 근무시간은 그리 길지 않아 보이는 점, ③ 이미 원고의 무릎 부위에 퇴행성 소견이 관찰되어 이 사건 상병은 퇴행성 변화가 주된 원인으로 보이는 점, ④ 오랜 시간 누적된 미세수상이 이 사건 상병 발생에 기여하였다고 하더라도 무릎에 큰 부담을 주지 않는 원고 업무 특성에 비추어 위 미세수상이 원고의 업무로 인한 것이라고 추단할 수는 없는 점 등을 종합하여 볼 때, 원고가 제출한 증거 만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발생하였거나 기존의 퇴행성 질환이 자연적 진행 경과 이상으로 악화되었다고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1