요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누66542,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 3. 14. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 장애인 활동지원사업을 위한 활동보조인으로 근무한 자로서, 2013. 9. 26.경 근무 중 장애인전동차 발판에 걸려 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하였다.나. 원고는 2014. 1. 24. 피고에게 “우측 슬관절 내측 연골판 파열 및 외측 원판 연골판(이하 ‘이 사건 제1상병’이라 한다), 요추 제4-5번간 및 요추 제5-천추 제1번간 추간판 탈출증(이하 ‘이 사건 제2상병’이라 한다)” 및 “요추 염좌, 우측 슬관절부 염좌”에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 3. 14. 이 사건 사고와 상당인과관계가 없다는 이유로 이 사건 상병 부분에 대한 요양을 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 4, 82. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 사고로 인하여 이 사건 각 상병이 발생·악화되었으므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 병력 및 의학적 소견(1) 병력○ 2013. 8. 29. ~ 2013. 8. 31. : 요추의 염좌 및 긴장(2) 원고 주치의 소견○ ○○○○○○○○소견서(○○의원)？ 상병명 : 주 - 우측 슬관절 내측 연골판 파열 및 외측 원판형 연골판, 부 - 요추 염좌, 우측 슬관절부 염좌, 요추 제4-5번 간 및 요추 제5-천추 제1번간 추간판 탈출증.？ 최초 진료개시 : 2013. 12. 26.？ 재해자가 진술한 재해경위 : 2개월 전 다친 후 계속 아파서 내원하였다 함.？ 환자가 호소하는 증상 : 계속 다리가 아프고 시간이 지날수록 더 땡기고 아프다 하며 허리를 꼿꼿하게 펼 수 없을 정도로 아프다 함.○ 소견서(2014. 3. 31. ○○병원)？ 환자상태 : 2014. 1. 14. 관절경적 절제술？ 향후치료의견 : 2013. 10.경 전동차에 부딪히며 연골판 파열이 진행된 것으로 추정됨. 퇴행성 변화가 있지만 이전에 무릎 통증으로 진료받은 적이 없고 사고 이후 증상 발생된 점으로 미루어 외상 기여도가 있으리라 사료됨.(3) 피고 지사 자문의 소견○ 2014. 1. 7. MRI상 우측 반월상 연골판 파열 소견 보임. 급성 소견 보이지 않아 재해와 연관성 없어 보임.○ 요추 MRI에서 요추4-5, 요추5-천추1 추간판의 퇴행성 팽윤 소견 보임.○ 4/5, 5/1 요천추간판 모두 만성 경도 탈출임. 재해와 무관한 기왕증임.(4) 원고 주치의에 대한 각 사실조회결과○ ○○병원？ 무릎 MRI상 내측 연골판 퇴행 및 째짐이 의심되어 ○○병원으로 전문진료 의뢰.？ 최초 진단 당시 연골파열상태가 외부충격에 의한 것인지, 퇴행성인지 알 수 없음. 환자 진술상 두달 전 다친 후 통증이 계속 심해서 내원했다고 함.？ 내원 당시 허리 통증도 호소함.？ 사고에 의하지 않은 퇴행성인 경우에도 동통과 부종이 수반됨.○ ○○병원？ 내측 연골판 부분 절제술 + 외측 원판형 연골판 성형술(부분절제) 시행？ 소견서에 ‘외상의 기여도가 있으리라 사료됨’이라고 기재한 근거 : 이전에 무릎 통증으로 진료받은 병력이 없고, 사고 이후 증상이 발생한 점.？ 무릎 수술을 받을 당시 허리 및 등 통증에 대하여 말한 사실이 있음.？ 무릎 연골수술을 하면서 직접 연골상태를 보았을 때 외부충격에 의하여 연골이 파열된 상태를 보았는지 : 외부 충격이 전적인 원인이라고 할 수 없음. 퇴행성 파열이 일부 진행한 상태에서 외적인 요인으로 악화된 것으로 보임. 또한 사고일로부터 상당 기간이 지난 상태이므로 급성 출혈 등 소견을 볼 수 없었음.？ 관절경적 절제술은 연골이 파열된 시점으로부터 오래 경과하지 않은 시점에 채택하는 방법인지 여부 : 수술시기와는 별 관계가 없음.[인정근거] 갑 1 내지 3, 5, 9, 을 1-1 내지 3, 위 각 사실조회결과다. 판단(1) 이 사건 제1상병 부분을 3호증의 기재에 의하면, 수진내역상 원고가 2004. 2.경부터 2013. 8.경까지 사이에 무릎 부위 진료를 받은 병력이 나타나지 아니함을 알 수 있으나, ① 수진내역상 원고의 무릎 부위 최초 진료일은 사고일로부터 3개월 가량 경과한 2013. 12. 26.이고, 사고일 무렵 무릎 부위에 진료를 받았음을 뒷받침하는 객관적인 자료는 없는 점, ② 이 사건 제1상병 부위에 급성 손상이 있었음을 시사하는 병변을 확인할 수 없는 반면, 퇴행성 변화가 진행된 상태임에는 대체로 의학적 소견이 일치하는 점, ③ 퇴행성 연골 파열의 경우에도 동통과 부종이 수반되는 점, ④ 특히 ‘외측 원판형 연골판’은 외상과는 무관한 점 등을 고려하여 볼 때, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 제1상병이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.(2) 이 사건 제2상병 부분① 이 사건 제2상병 부위에 급성 손상이 있었음을 시사하는 병변을 확인할 수 없는 반면, 요추 MRI에서 추간판의 퇴행성 팽윤 소견이 보이고, 요·천추간판 모두 만성 경도 탈출로서 재해와 무관한 기왕증이라는 소견이 있는 점, ② 수진내역상 원고는 사고일 이전인 2013. 8. 29.부터 2013. 8. 31.까지 ‘요추의 염좌 및 긴장’으로 진료받기도 한 점 등을 고려하여 볼 때, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생·악화되었음을 인정하기에 부족하다.(3) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1