요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누66559,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 2. 14. 원고에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위원고는 ㈜○○ 소속 근로자로서 빌딩관리업무 등을 수행한바, 2014. 1. 20. 피고에게 "경추부 염좌, 요추부 염좌(통를어 이하 '이 사건 상병'이라 한다)"에 대한 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 2. 14. 이 사건 상병이 업무와 인과관계가 없다는 이유로 요양을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 12. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2013. 11. 18. 09:30경 서울 노원구 상계동 소재 ○○빌딩 10층 계단에서 넘어지는 업무상 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 이 사건 상병이 발생·악화되었다.따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 병력(2013. 1. 25. ~ 2013. 11. 18.)○ 목 부위？ 2월 2./ 3./ 18./ 4월 9./ 16./ 25./ 5월 14./ 28./ 6월 11./ 25./ 7월 9./ 22./ 8월 22/ 9월 5./ 10월 22. : 경추간판전위？ 3월 19./9./ 25./ 26./ 27./ 9월 30./ 10월 1./ 7./ 8./ 10./ 15./ 17./ 18./ 21./ 25./ 28./ 29./ 314/ 11월 8./ 12./ 18. : 항강？ 4월 15./ 5월 30./ 6월 4./ 7월 4./ 8월 1./ 29. : 경추통, 경추부○ 허리 부위？ 2월 28./ 7월 28. : 아래허리통증？ 3월 7. : 요추 및 골반 부분 염좌 및 긴장？ 4월 8./ 29. : 좌골신경통 동반한 요통？ 8월 13./ 10월 21. : 척추협착, 요추부(2) 의학적 소견○ 원고 주치의 소견？ 진단서(2013. 12. 31. ○○○○병원)- 병명 : 기타 목뼈원판 전위- 2006. 후방 감압술 시행. 2013. 11. 25. 경추 전방 디스크 제거술.？ 확인서(2014. 1. 17. ○○○○한의원)- 병명 : 목 허리 염좌 및 긴장- 상기 환자는 목, 허리 디스크가 있던 중 다시 염좌가 생겨 2013년 4월 8./ 29./ 5월 3./ 7./ 9월 25./ 26./ 27./ 30./ 10월 1./ 7./ 8./ 10./ 15./ 16./ 17./ 18./ 21./ 25./ 28./ 29/ 31. / 11월 8./ 12./ 15./ 12월 10./ 13. 상기 병명으로 한의학적 치료를 받았음.？ 소견서(2014. 2. 23. ○○○○병원)- 병명 척추 협착, 요추부- 2014. 2. 1. 요추 5번 전후궁절제술 및 요추 4번 아후궁절제술, 요추 5/천추 1번 추간판제거술, 요추 5/천추 1번 나사못 고정술 시행.○ 피고 자문의 소견？ 1992. 6. 22. 재해로 "추간판탈출증(요추 3-4-5번간)" 승인(장해 12급), 2006. 11. 21. "추간판탈출증(경추 5-6-7번간)"에 대해 감압술(후궁절제술) 시행.？ 신청상병을 입증할 진료기록이 없음. 목과 허리 통증에 대한 기왕증에 대한 치료를 했음.[인정근거] 갑 3 내지 4-4, 1 내지 3, 5 내지 8다. 판단가사 원고가 이 사건 사고를 겪었다고 하더라도, ① 원고는 이 사건 사고 이전에 추간판탈출증(요추 3-4-5번간, 경추 5-6-7번간), 경추간판전위, 항강, 척추협착(요추부), 요통 및 경추통 등에 관한 진료를 받은 이력이 있는 점, ② 특히 원고는 2013. 9. 25. 경부터 사고일 직전인 2013. 11. 15.경까지 지속적으로 목, 허리의 염좌 및 긴장을 이유로 치료를 받은 점, ③ 오히려 원고는 이 사건 사고 이후에는 2013. 12. 여경에서야 비로소 목, 허리 부위 진료를 위해 내원한 점 등을 고려하여 볼 때, 이 법원에 제출된 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생악화되었음을 인정하기에부족하다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결 론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 기각한다.판사 판사1