요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누30816,2심-대법원,2015두59853,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 4. 1. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 2. 26. 두부 제조업체인 ○○식품에 입사한 생산직 근로자로서, 2012. 11. 17. 회식 후 실족 추락하여 '급성 뇌경색, 외상성 지주막하 출혈, 미만성 대뇌 타박상, 측두골 골절, 우측 견관절 염좌 타박상(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)'을 입었다고 주장하면서 2013. 4. 1. 피고에 요양급여신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2013. 4. 1. 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 요양불승인 처분을 하였고(이하 '이 사건 처분'이라고 한다), 원고가 이에 불복하여 심사청구를 하였으나 2013. 8. 22. 기각되었으며, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2014. 2. 21. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제5, 6호증의 각 기재2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 연장근무를 한 후 공장장의 지시로 사용자가 비용을 전액 부담하는 저녁식사 장소에 참석하였다가 사고를 당한 것이므로, 업무상 재해로 인정되어야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실 및 의학적 소견(1) 원고는 2012. 11. 17. 21:30경 두부제조 기계설비의 정비 및 수리 업무를 마치고, 공장장 소외 소외1 및 동료 근로자들과 함께 저녁식사를 하기 위해 21:50경 공장에서 약 700m 가량 떨어진 '○○○○○' 식당으로 갔다. 늦은 시각이여서 통상 가던 고기집이 문을 닫을 때가 되어 위 식당으로 간 것으로서, 원고로서는 입사 후에 거의 처음 가 본 장소였다. 당시 배송을 나간 근로자 1명이 있어서 식사하러 간 인원은 총 4명(원고, 공장장 포함)이었다.(2) 원고를 비롯한 일행은 위 식당에서 곱창과 밥 등을 주문하여 22:00경부터 22:45 경까지 저녁을 먹고 각자 소주 1병 가량을 마쳤으며, 소외1가 대금 57,000원을 계산하였고, 원고는 소외1가 계산을 하기 직전에 위 식당에서 나갔다. 당시 원고가 술에 취해 비틀거리는 등의 모습은 전혀 볼 수 없었다.(3) 소외1 등이 계산을 마치고 나갈 무렵, 옆 건물 노래방 겸 술집 주인이 원고가 지하층으로 내려가는 계단에 쓰러진 것을 발견하여 신고하였다. 위 옆 건물에는 2층에 화장실에 있고, 지하층에는 노래방 겸 술집이 있다. 한편 위 ○○○○○ 식당이 있는 건물은 2층으로 올라가는 계단 중간에 화장실이 있는데, 위 식당의 출입문은 위 계단이 있는 건물 출입구와는 별개로 떨어져 있다.(4) 당시 ○○○○은 공장장을 제외한 근로자 수가 총 4명으로, 그 중 원고를 비롯한 3명은 기숙사에 기거하고 1명은 출퇴근하였으며, 아침은 각자 해결하고 점심과 저녁을 사용자가 부담하였다. 연장근무 시에는 바깥 식당에서 사용자 부담으로 외식을 하곤 하였는데, 공장장이 비용을 지출하고 식대를 청구하면 대표자가 이를 인정하여 실비로 지급한다. 통상 급여일에 정기적인 회식을 하였다.(5) 원고의 급성 뇌경색의 발병 원인은 두부 외상에 의한 것이고, 기저 질환으로 인한 것이 아니다. 원고는 실어증 및 우측 반신 마비 증세로 인하여 타인의 도움이 없으면 생명의 유지가 불가능한 상태에 있다.[인정근거] 갑 제2 내지 11호증, 을 제1 내지 9호증의 각 기재, 증인 소외1의 증언, 이 법원의 ○○식품, 김포○○병원에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법에 정한 업무상 재해라고 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하며, 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명할 책임이 있다. 근로자가 회사 밖의 행사나 모임에 참가하던 중 재해를 당한 경우, 그 행사나 모임의 주최자, 목적, 내용, 참가인원과 그 강제성 여부, 운영방법, 비용부담 등의 사정들에 비추어, 사회통념상 그 행사나 모임의 전반적인 과정이 사용자의 지배나 관리를 받는 상태에 있고, 또한 근로자가 그와 같은 행사나 모임의 순리적인 경로를 일탈하지 아니한 상태에 있다고 인정되는 경우에는 업무상 재해로 인정할 수 있다(대법원 2008. 10. 9. 선고 2008두8475 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 당시 식사 모임은 연장 근무를 마친 근로자들에게 늦은 저녁 식사를 제공하기 위한 것으로서 참석이 강제된 것이 아니었는바, 모임의 주최자, 참석자, 목적, 내용, 시간 등에 비추어 볼 때 그 비용을 사업주가 부담한다는 점만으로 이를 관계법령에 정한 '사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사'에 해당한다고 보기 어렵다. 또한, 1시간에 미치지 못하는 비교적 짧은 시간 동안에 저녁 식사를 하면서 소주 1병 가량을 반주로 마셨던 것이고, 원고가 식당을 떠날 때에도 술에 취한 기색이 없었다는 것이므로, 당시 원고가 위 식사자리로 인해 걸음걸이가 불안정하거나 사리분별이 어렵도록 술에 취했던 것으로 보이지도 않는다. 원고가 당시 어떠한 이유로 식당에서 동료들보다 먼저 나가서 앞 건물의 지하 계단으로 갔는지 알 수 없고, 어떠한 경위로 실족 추락하게 되었는지도 밝혀진 바 없다. 그러므로 위 사고가 사업주의 지배·관리 하에 있는 행위 또는 행사 참여로 인해 발생한 것이라고 보기 어렵고, 달리 업무와 상당인과관계를 인정하여 업무상 재해에 해당한다고 할 증거가 없다.(3) 따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 거기에 원고 주장과 같은 잘못은 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1